张怀亮教授治疗郁证用药经验

杨蒙蒙,李 丹,张怀亮*

(1.河南中医药大学 第一临床医学院,河南 郑州450000;2.邓州市中医院,河南 南阳474150;3.河南中医药大学第一附属医院 脑病科,河南 郑州450000)

张怀亮教授是全国首批优秀中医人才,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,他长期致力于中医临床工作和教学研究,喜研经典,善用经方,并在继承前人经验的基础上不断创新,逐渐形成了自己独特的辨证用药风格,在内科杂病的治疗中取得了良好疗效。

郁证[1]是以精神抑郁、忧伤喜哭、胸胁胀痛、失眠,或咽中如有物阻,甚则悲观厌世等为主要临床表现的一类病症。西医学的抑郁症、焦虑症、神经衰弱等均可归属此病范畴。张怀亮教授认为郁证与肝的关系最为密切,还涉及心、脾、肾,病理变化有气滞、痰阻、血瘀,也可兼气虚,治疗以理气、祛痰、活血、补气为法,选方用药时应谨守病机。现将张教授临证治疗郁证的用药经验总结如下。

1 调肝为要,通畅三焦

张教授治疗郁证时以调肝为基础,常选柴胡疏肝理气,汗出多者以川楝子易柴胡;肝以血为体,以气为用,疏肝的同时更要养肝,张教授常以当归、白芍、炒酸枣仁养血柔肝,如此疏肝与养肝相结合,即调肝也。

小柴胡汤出自《伤寒论》,具有疏利三焦、条达上下、和畅气机的作用,其中柴胡、黄芩是核心药对,柴胡苦平,入肝胆经,调畅经气,徐灵胎谓柴胡“能于顽土中疏理滞气”;黄芩苦寒,清泄郁热,《本草易读》[2]谓:“黄芩,苦、寒,除一切热”,两者一入肝以升发气机,一入肺以肃降气机,左升右降,通畅三焦气火津液之道路。郁证虽病初在气滞,然气、血、津液相互影响,一有阻滞必然影响其他二者的正常运行,小柴胡汤不仅能条达枢机,还能调畅气、血、津液的运行输布,《伤寒论》第230条“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”即是明证。三焦道路通畅,用药即可直达病所。现代药理研究显示,柴胡[3]、黄芩[4-5]、小柴胡汤[6]均具有抗抑郁作用。

2 理气不忘补气

郁证患者,多有气机郁滞,一般情况下,气滞者慎用补气药,恐愈补愈滞,但张教授认为这并非完全禁忌,临床上气滞兼气虚者并不少见,许多郁证患者,郁久化火,火盛耗气,最终导致肝郁兼气虚,治疗若单重理气则更耗气,而且气血的运行也依赖气的推动作用,气虚则运血无力,易致血瘀,所以理气时必须适当加用补气药,因气虚致郁[7]者亦不少见,临证治疗重在辨证。

张教授常用党参、黄芪类补气药,《本草正义》言:“党参,力能补脾气,健脾运而不燥,可鼓舞清阳,振动中气,而无刚燥之弊”;《药性歌诀》云:“黄耆入药,为强壮剂,具有益正气,壮脾胃的功效”;王好古《汤液本草》谓黄芪“是上中下内外三焦之药”。对于元气虚衰者,可用人参,人参禀性中和,善大补元气[8]。《神农本草经》言人参:“补五脏,安精神,定魂魄。”

3 重视调理脾胃

脾胃的功能主要是纳运和升降,其中,脾胃的升降功能对人体的气机影响很大,被称为气机升降之枢纽,脾升则肝肾皆升,胃降则胆肺俱降。《神医汇编·内科郁》曰:“大凡六郁之病,皆本与肝脾两经”;《医方集解》云:“郁病多在中焦,中焦脾胃也。水谷之海,五脏六腑之主,四藏一有不平,则中气不得和,而先郁矣”。可见脾胃在郁证的发生发展中也发挥着重要作用,故张怀亮教授临证中非常重视调理脾胃[9]。

第一,肝与脾的关系密切,肝为刚脏,体阴而用阳,肝得脾所输布的水谷精微滋养,才能使疏泄功能正常运行,而不致疏泄太过,相反,肝失疏泄也会影响脾的运化功能;第二,脾胃为中焦气机升降之枢纽,或因病起多思伤脾,或由肝气郁结导致脾胃气机升降失司,枢纽功能失调,使百病丛生,或表现为郁证,或表现为眩晕、不寐等;第三,气滞导致气不行津,津液运行受阻,聚而为痰为湿,脾为生痰之源,痰湿内生,亦可引起一系列疾病;第四,脾胃为后天之本,位居中焦,郁证无论起于何脏,久病易传之于脾,脾胃虚弱又有可能成为诸虚之源,形成恶性循环,故李东垣有云“善治病者,唯在调脾胃”。对于肝郁兼脾虚者,张怀亮教授常以炒白术、茯苓健脾益气。

4 善用风药

张怀亮教授在治疗郁证时善用白芷、升麻、羌活等风药,认为风药在治疗中发挥着重要的作用[10]。

第一,风药调肝。李东垣云:“风者,春也,木也,升发之气也”,风药轻扬升散,顺应肝的生理特性[11],正所谓同气相求,风药之用非一般疏肝理气可比,可唤起肝之升发条达之性。如痛泻要方中取风药的升散之性以疏肝,用于治疗肝旺脾虚证泄泻疗效甚佳。第二,风药散火。郁证日久易化火而成火郁之证,《素问·六元正纪大论》中提出“火郁发之”,可见火郁证的治法重在“发”,因若单用苦寒之剂泻火,而热仍无出路,然“发之”者,必以风药助之,风药辛温发散,可使火热之邪顺其性外达[12]。如泻黄散中防风、清胃散中升麻之用均有此意。第三,风药活血。《类证治裁·郁证》:“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳”,郁证日久,往往由气伤血,而风药升散、宣通,具有活血之功,李东垣云“风药行经”。如《日华子本草》中记载白芷有“破宿血”功效,《本草汇言》言羌活有“条达肢体,通畅血脉”的功效。张教授认为风药的开泄腠理作用还可使气机调畅,使郁滞自除。第四,风药理脾。风药轻扬升散、辛香走窜,能升发脾气[13],引清气上行,如补中益气汤中升麻、柴胡之用,济川煎中用升麻升清而使浊阴自降。《脾胃盛衰论》中云:“诸风药皆是风能胜湿也”,湿邪最易困脾,风药在祛湿的同时兼可升发脾阳、恢复脾健运之功。李东垣云:“甘温之品,虽具温中补气之功,却每有甘润、滋腻之碍,脾胃气虚,运化力弱,骤进温补,易致中满。今得风药之辛燥升散,补而不腻,药力上行,充腠理,实四肢,相得益彰。”说明在健脾益气时加用风药可增强补益功效,如黄芪与防风同用,可明显增强黄芪的补气之力。

5 典型医案

案1:樊某,男,54岁,2020年7月13日初诊。主诉:头昏沉4月余。现病史:4月前患者因工作压力大出现头昏沉,持续性,头懵,情绪刺激及环境嘈杂时加重,心烦急躁,情绪低落,倦怠懒言,兴趣下降,记忆力下降,胸闷,时有善太息,口干、口苦,出汗多,动则尤甚,身乏力,纳可,喜温饮,入睡困难,二便可。脉弦滑数。中医诊断:郁证。辨证:肝郁化火、气阴两虚,治法:疏肝清热、益气滋阴,处方:川楝子9g,黄芩9g,枳壳10g,当归15g,炒白芍15g,炒白术15 g,茯神15g,炒酸枣仁15g,龙眼肉15g,熟地黄15g,酒萸肉15g,黄柏10g,桂枝15g,仙灵脾10g,生龙骨30g,生牡蛎30 g,人参30 g,炙甘草15 g。10剂,水煎服。

2020年7月22日二诊:服上方后头昏十减三四,入睡困难较前改善。现头昏、头懵,心烦急躁易怒,情绪低落,胸闷,善太息,胃脘烧灼感,反酸、吐酸水,时胀满不适,纳少,偏温饮,眠改善,二便可。脉弦细。处方:中药守前方去枳壳,加枳实10 g,知母10 g。10剂,水煎服。

2020年8月5日三诊:服上方后心烦急躁明显减轻,睡眠改善,现头昏沉,时有心烦急躁,情绪低落,胸闷,善太息,胃脘胀满,反酸,纳可,偏温饮,眠可,二便可。脉弦滑数。处方:中药守前方加姜半夏30 g,升麻10 g。10剂,水煎服。嘱患者注意调畅情绪,继服中药以巩固疗效。

按:患者平素工作繁忙,压力较大,肝郁可知,胸闷、善太息即为佐证;肝郁日久,化火上扰心神,故见口苦、心烦、失眠;火盛耗气,则见乏力、身倦怠;火热迫津外泄则汗出多,结合患者年龄,“年四十而阴气自半”,必然引动相火,治疗应肝、心、脾、肾同治,方选张怀亮教授经验方四调汤加减,四调汤由小柴胡汤、逍遥散、归脾汤化裁而来,组成是柴胡、黄芩、当归、白芍、炒白术、茯神、枸杞子、炒酸枣仁、龙眼肉、炙甘草、熟地黄、黄柏,全方疏肝清热、养心健脾,兼可滋肾阴、清相火。因患者肝郁化火突出,且汗出多,故以川楝子、枳壳易柴胡配黄芩以清肝热、疏肝气,又可避免柴胡升散发汗之弊,黄柏走阴、仙灵脾走阳,二者合用补肾阳、益精血、泻相火。“汗为心之液”,汗出过多则耗伤心阳,故用桂枝、炙甘草温通心阳,生龙骨、生牡蛎重镇安神。《本草新编》论人参:“乃补气之圣药,活人之灵苗也。”患者虽有气滞,但仍以人参大补元气,其意有四:一者患者确有乏力等气虚表现,二者气滞化火,火能耗气,肝郁化火者常兼气虚,三者大量应用理气清热药恐有耗气之嫌,四者气行则血行,气是血液运行的动力,以免气滞日久血行瘀滞。二诊效不更方,加知母增强降火滋阴之功,枳实破气消积以除胀满。三诊诸症减轻,头昏沉乃清阳不升所致,以清半夏清化痰浊,升麻引清气上行兼清热。本方妙在桂枝、升麻之用,二者均属风药,气轻味薄,辛温发散,风药还具有开泄腠理的作用,腠理一开,则气机调畅,不仅可解除在表的郁滞,对内在郁结不通也有裨益。

案2:张某,女,16岁,2020年8月7日初诊。主诉:心烦急躁8月余,加重伴情绪低落3个月。现病史:8个月前患者因压力大出现心烦急躁,紧张着急,未予重视及治疗,3月前上述症状加重,伴情绪低落,倦怠懒言,兴趣下降,悲忧欲哭,持续性头懵、昏沉不适,时有耳鸣,胸闷、气短,善太息,晨起口干,口苦,着急后易出现恶心,身乏力,纳呆,不思饮食,喜温饮,眠一般,梦多,小便可,大便黏。脉弦滑。中医诊断:郁证,辨证:肝郁脾虚、心神失养,治法:疏肝健脾、养心除烦,处方:柴胡10 g,黄芩12g,清半夏15g,陈皮10g,茯苓15g,当归15g,炒白芍15g,炒白术15g,炒酸枣仁15g,枸杞子15g,黄连9g,党参15g,钩藤30g,炙甘草15g,浮小麦30g,大枣10枚,白芷10g。10剂,水煎服。

2020年8月28日二诊:服上方后头懵、胸闷均好转,现心烦急躁易怒,情绪低落,平素易紧张害怕,时有善太息,白天困乏,纳少,偏温饮,眠欠佳,时有噩梦,小便可,大便稍黏。脉滑数。处方:中药守前方去黄连、白芷,加麦冬12 g,黄柏10g,党参加至40 g,干姜10 g。10剂,水煎服。

1个月后随访,患者服药后症状较前明显好转,因需完成学业未前来复诊。

按:患者因学业压力大,学习紧张,导致气机郁滞,肝气郁结,出现胸闷、气短,善太息,情绪抑郁;肝郁化火,上扰心神,故见口苦、心烦、睡眠欠佳、梦多,火热耗伤津液则口干;《素问·阴阳应象大论》言:“壮火食气”,故见乏力;纳呆、不思饮食,是肝郁克脾之象,治疗从肝、心、脾着手,方选小柴胡汤、逍遥散合甘麦大枣汤加减。取小柴胡汤斡旋气机,通畅三焦,使升降有序,逍遥散疏肝理脾,枸杞子滋养肝肾,黄连泻君火,钩藤清热平肝,《黄帝内经》云:“肝苦急,急食甘以缓之”,合甘麦大枣汤甘润平补,养心缓肝,白芷辛温走窜,可疏风热、散郁结。二诊患者症状改善,效不更方,患者乏力仍存,乃气虚之象,党参加至40g以助补气,黄柏之苦合炙甘草之甘,苦甘化阴,干姜温脾阳,阴阳化合,交会中宫,麦冬清心除烦、益胃生津,且入肺经,亦有“金克木”之意。

6 结语

现代人工作、生活压力大,情绪不稳定,导致郁证的发病率升高,治疗郁证疏理气机固然重要,但心理治疗更不可忽视。张怀亮教授认为,稳定的情绪乃是一剂良药,医者要重视心理疏导在治疗中的重要作用,心理因素在很大程度上影响患者的依从性和治疗效果,中医很早就认识到心理学对医学的重要性,如中医的七情及情志疗法就是体现。张教授临证中非常重视对患者的心理调护,或反复告知患者该病并不严重、容易治疗以帮助患者树立信心,或鼓励患者多去户外运动、学会调节情绪等。只有准确把握患者心理和病机,治疗时才能收获良效。