甘草干姜汤验案举隅*

孔维鑫 ，张立山 ，弓雪峰 ，黄茂 ，陈申达 ，蔡松 ，杨哲飚

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；4.清华大学，北京 100084）

甘草干姜汤是医圣张仲景所创的经典名方，临床应用广泛，现代医家用于治疗咳嗽、胃痛、眩晕、遗尿、血证、口疮等多系统疾病，多有疗效。但因其药味过于精简，单独使用甘草干姜汤者甚少，后世医家多合方或化裁使用，如此，用方思路不免杂糅，实难突显出甘草干姜汤本方的疗效。导师张立山教授临证经验丰富，将甘草干姜汤为主方用于临床，药简力专，时获显效，现介绍如下。

1 古方探源

甘草干姜汤在《伤寒论》及《金匮要略》中均有记载。《伤寒论》第29条云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳……”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》则记载：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下敌也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”原文中分别主治伤寒夹虚误汗所致阴虚阳逆证和肺中虚冷之肺痿，其方证各异，但不离中上二焦阳气不足的基本病机。

该方由炙甘草四两、干姜二两构成。甘草味甘性平，有补脾益气之功，尤以炙用的补益效果为佳，《神农本草经》记述甘草“味甘，平……长肌肉，倍力”；干姜味辛性温，温肺化饮，温中散寒，《神农本草经》中记载干姜：“味辛，温，主胸满咳逆上气，温中……”两者合用，辛甘化阳，共奏温中复阳之功。甘草剂量倍于干姜，刘渡舟等[1]认为一是扶其阳，甘胜于辛故可守中复阳；二是护其阴，以甘味制约辛烈之性。

干姜在《金匮要略》中记录为炮干姜，有医家据此以为《伤寒论》中所载干姜也应为炮姜。如陈修园[2]认为《伤寒论》中误汗之后诸多症状为“阳盛于内，得此辛热之药”所导致，造成了“水火相离”之势，“惟以干姜炮黑，变辛为苦，同气以招之”。刘渡舟[1]则以为干姜“炮制以缓其性，可防劫阴之弊”，认同甘草干姜汤实为炙甘草与炮姜构成。但对于炮姜的明确记载并未出现在同时期的本草著作中，遍览《伤寒论》《备急千金要方》等著作也发现炮姜出现的次数寥寥可数。据此推测，炮姜并非汉唐时期的主要药物，亦或是干姜与炮姜在当时并未做明确的区别。所以，后世在应用甘草干姜汤时仍以使用干姜者居多。关于炮姜，《景岳全书·本草正》[3]记载其：“阴盛格阳，火不归原及阳虚不能摄血而为吐血、下血者，但宜炒熟留性用之，最为止血要药。”后代医家普遍认同此理，在临证方面，也确有应用甘草、炮干姜治疗出血性疾病收获显效的验案[4]，说明在选用干姜或者炮姜时应当灵活变通。

2 典型病案

2.1 系统性硬化症相关间质性肺疾病 患者男性，48岁。2019年4月17日因“咳嗽10余年”初次就诊。患者2003年发现系统性硬化症，2006年因咳嗽于协和医院诊为间质性肺疾病（ILD），现口服复康片、复甦片、复合维生素B（COVB）、泼尼松、环磷酰胺（CTX）、乙酰半胱氨酸（NAC），其中泼尼松 10 mg，每日1次，依木兰0.1 g，每日1次，外用喜辽妥、维A酸乳膏，寻求中医治疗。现咳嗽，晨起、疾行、上楼时咳嗽喘息，呼吸不畅，白痰量少质中，平素怕冷，眠安，无关节疼，口不干、不苦，大小便正常。舌淡暗，苔润，脉沉细弦。辅助检查：2018年9月19日协和医院胸部计算机断层扫描（CT）：与2018年3月16日本院既往CT相比双肺间质性改变较前加重。中医诊断为肺痿，肺气虚冷证。处方以干姜15 g，炙甘草30 g。

2诊（网诊），服上方21剂，服药后呼吸顺畅，快走、上楼仍有喘气咳嗽；晨起咳嗽，喝热水止，咯少量稀白痰，二便可，口不干、不苦。舌淡暗，苔白润有涎沫。调整处方为干姜30 g，炙甘草60 g。后据此方加减使用5个月余。

2019年10月31日因复查来京面诊，诉服药前3个月症状明显改善，后症状平稳。现疾行气短，基本不咳，口不干、不苦，二便正常，腹稍胀，颈部起红疹。舌淡暗，苔白腻，脉弦大。2019年10月31日协和医院胸部CT：与2018年9月19日本院既往CT相比双肺间质性病变较前减轻，食道扩张，新见气液平；血常规（-）；抗 Scl-70抗体（+++）；肝肾功能：乳酸脱氢本科（LDH）271 U/L。调整处方为干姜30 g，炙甘草60 g，当归 10 g，赤小豆 15 g。

按语：系统性硬化症（SSc）是一种广泛累及微血管和结缔组织的自身免疫性疾病。SSc患者的ILD发病率为40%～80%[5]，且临床治疗效果相对较差，高分辨率CT（HRCT）可逆性较差[6]。该患者西医诊断明确，既往规律使用西药，就诊时提供的影像学资料较半年前有所加重。

患者自2003年患病，咳嗽10余年，久咳耗气伤阳，“水精四布”失度，肺失于濡润故成肺痿。患者平素怕冷、口淡不渴也皆为阳虚见证；阳气不足，气机运行不畅，故见呼吸困难；脾阳不足，运化失司，痰浊内生，故见少量白痰；晨起是阳出于阴之时，阳气相对不足，而疾行、上楼时则耗气增多，故见晨起、疾行、上楼时咳喘加重。舌淡暗，苔润、脉沉细也均可为虚寒见证，病性为虚寒，病位在脾肺，故予甘草干姜汤温肺暖脾。2诊时诉服药有效，守方同前，增加剂量，因症状改善明显一直守方加减5个月余。服药半年后复查HRCT显示双肺间质性病变较前减轻。从症状到影像学证据的改善充分证明了简单的处方也能在治疗复杂疾病上有所作为。

2.2 过敏性鼻炎 患者女性，62岁。有过敏性鼻炎、哮喘病史，曾因喷嚏、流涕、稀白痰多于2014年5月就诊，予小青龙汤加味后症减八九，但仍间或出现喷嚏流涕。2014年8月6日患者来诊，诉晨起、遇冷时喷嚏清涕，无痰，口不干、不苦，大便不成形。舌胖暗，苔薄，脉细滑。中医诊断为：鼽嚏，肺脾两虚证。处方予干姜30 g，炙甘草60 g。

服上方14剂后复诊。患者诉喷嚏流涕减少，痰少，大便不成形。舌淡暗，苔薄，脉左弦滑，右细滑。调整处方为干姜15 g，炙甘草30 g，巴戟天15 g，14剂。2个月后患者因咳嗽就诊，诉服上方后喷嚏流涕消失，大便成形，故未再复诊。

按语：过敏性鼻炎，中医称之为“鼻鼽”或“鼽嚏”，常反复发作，发病可呈季节性或全年性，不易根治。该患者初诊时喷嚏、流涕，晨起及遇冷加重，稀白痰多，考虑外寒里饮证，予小青龙汤治疗后显效。本次就诊，由于症状日久，程度较轻，依照“缓则治其本”的原则做进一步处理。陈士铎曰：“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。”认为慢性迁延的清涕症状是由肺气虚冷所致，与本案患者的情况颇为契合。肺主皮毛，开窍于鼻，肺气虚冷则易受外邪侵袭，金叩则鸣，故喷嚏、流清涕。除此之外还有大便不成形、舌体胖大等脾虚见证。四诊合参，辨证肺脾两虚，选取甘草干姜汤治疗。复诊告知有效。因考虑肾阳为诸阳之根，加用巴戟天补肾助阳，进一步温养肺脾阳气，收获显效。

2.3 畏寒 患者女性，42岁。2017年6月8日因畏寒严重2个月余初诊。患者长衣长裤，面色淡白少华，自诉怕冷严重2个月余，以胸口及两膝最重，不耐空调，加衣得缓；自觉有凉气自胸腔向外而出，胸口冷痛，平卧时胸口憋闷不舒，偶咳无痰，晨起胃痛，食后腹胀，指尖发麻，汗出，大便有不净感，小便频，口不干、不苦。舌淡红，苔薄，脉沉细。处方予干姜10 g，炙甘草15 g。

服上方7剂后复诊。患者诉服药3剂后畏寒稍减，后不慎受凉，畏寒如前；咳嗽加剧，无痰；晚间汗出，平卧自觉呼吸不畅，晨起胃疼，餐后胃胀，大便每日一行，成形，晚间周身起疹，瘙痒。舌淡红，苔薄，右脉沉细滑尺弱，左沉细。处方予干姜10 g，炙甘草15 g，桂枝 10 g。

3诊，服上方7剂后患者诉畏寒大减，衣物渐薄，夜间已无需覆被。故在此方基础上稍做加减继续使用。

按语：患者初诊，以怕冷为主诉，添衣得减，面色淡白少华，口不干、不苦，应为阳虚畏寒证。患者形体偏瘦，面色淡白，平素体虚怕冷；起病于春夏，此时外界阳气渐盛，人体阳气渐趋于体表，腠理开，汗出多，阳气消耗亦多；素体不足，再加之汗出耗伤，故阳虚不能温煦，“阳虚则外寒”，故出现畏寒怕冷；“阳受气于上焦”，阳气不足，上焦受累最显，故以胸口发凉最为严重；胸阳不足，不荣则痛；阳气不足，气运不畅，故觉胸闷；晨起阴入阳出，阳尚不足，且自身阳虚，阳气不足以荣养胃腑，故晨起胃痛；中阳不足，脾虚失运，故食后腹胀；脾虚水湿运化不利，故大便不爽。四诊合参，辨证为肺脾阳虚，选用甘草干姜汤温复中阳，培土生金。2诊诉前方有效，效不更方。患者于电影院受凉，出现咳嗽、夜间周身起疹瘙痒，考虑风邪侵袭，但未触及表证之典型脉象，故佐用一味桂枝，即可辛温解表，主上气咳逆；又可合干姜温脏祛寒，走守兼备，合甘草温通胸阳，温中补虚[10]。从方剂角度看，加用桂枝有合用桂枝甘草汤之意——桂枝甘草汤一般用于心阳耗伤之轻证，用于此处也颇为恰切。一方面以甘草干姜汤补肺脾，一方面以桂枝甘草汤温心阳，心肺同治，上焦当温。3诊患者症状改善明显，说明辨证准确处方有效。

3 结语

3个病例主症不同，但其核心病机均属肺脾虚冷，在中医属于“异病同治”的范畴。笔者总结导师经验，发现单独应用甘草干姜汤治疗的患者均有以下规律：素体正气不足或久病不愈，症状晨起、遇冷时较重，畏寒喜暖，分泌物和排泄物较多且清稀无臭，面色白，舌体淡白，苔润，脉多见细、迟、弱等。笔者所载病案处方均为4味药以内，实属小方，但在治疗疑难病、顽固病的时候却也能收获显效，充分展示了中医辨证精准及应用小方的独特魅力与神奇疗效。