李海松教授从瘀论治阳痿经验*

鲍丙豪 ，王继升 ，王彬 ，代恒恒 ，邓省 ，冯隽龙 ，李海松

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

男性勃起功能障碍（俗称阳痿，ED），中医又称之为“不起”“阴痿”“阴器不用”“阳不举”“筋痿”等[1]。作为最常见的男性性功能障碍，ED的出现给两性伴侣之间和谐稳定的关系带来了挑战。有调查显示山东省男性ED的患病率约为25.8%，中老年人群患病率相较于年轻群体较高，40岁及以上人群的患病率为33.83%，60岁以上男性患病率更高[2]。传统中医认为阳痿主要病机为肾虚，并可兼有他证，故治疗上多从补肾壮阳为主，兼以疏肝解郁、行气活血。

李海松教授经过多年临床发现对于阳痿患者施以“活血化瘀、通络息风”之法常获良效，认为当今社会环境下，男性阳痿之核心病机应为“血瘀”，治疗应“从瘀、从络”论治[3]。

1 中风与阴茎中风之异同

对于中风的认识中医经历了一个较为漫长的过程。中风的主要病因病机为气血逆乱，遂生风火痰瘀，致使脑脉瘀阻，表现在外则为突然昏倒、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、言语不利、身体偏瘫等，是目前临床上的一种常见病和多发病，又因其具起病急骤、症状变化多端等特点，如风“善行数变”，故称之为“中风”[4-5]。而阳痿，古人对其症状特点总结为“痿而不举”“举而不坚”“坚而不久”。从症状来看，两者都会出现机体局部的“痿废不用”。

发病人群方面，中风多见于中老年人群，且其患病率呈现随年龄增长而升高的特点[6]，这与阳痿的发病情况具有相似性，研究表明阳痿的发病率亦与年龄呈正相关[2]。

从中医证型角度而言，中风病的众多证型中与“血瘀”相关的中医证型最为普遍[7-8]。而李海松教授认为对于阳痿来说，因湿热、肝郁、肾虚、脾虚等因素均可导致阴茎局部气血运行不畅，又或瘀血阻于阴茎络脉，使得阴茎无法得到充分濡养，房事时无法兴奋而起，最终导致阳痿产生，因此，血瘀既是其病理产物又是其病理因素，血瘀可以视为阳痿之终极病机，且贯穿疾病始终[9]。

在此基础上，李海松教授结合自身临床经验，提出阳痿的“阴茎中风”观点，治疗上则强调血瘀在本病发生发展过程中的重要性，中医辨证论治应以“活血化瘀、通络息风”为基本大法。

2 血瘀与阳痿病机关联

中医认为阳痿虽可能由其他原因导致，但是总归以“肾虚”为主，如《诸病源候论》里提到：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”认为阴茎主要依赖肾精的濡养，而肾虚必然导致阴茎失养，房事时则会痿软不用。而明代医家张景岳更是在其《景岳全书》中提出阳痿的“命门火衰论”，虽不否认实证导致的阳痿，但认为是“仅有之耳”。所以“肾虚论”在阳痿的传统认知与治疗中占据了主要地位。

但随着社会的发展，时人与古人在起居饮食等生活方式上已是大不相同。从临床实际出发，笔者发现临床中“肾虚”在阳痿患者中已不再占据主导地位，对于阳痿的诊治已经从以往“肾虚论治”转向“从瘀论治”“从络论治”等方向。而传统中医学对于ED的认识虽以“肾虚”为主，但亦有医家认识到若气血运行不畅、瘀血阻于络脉，则可病发阳痿，如《证治概要》提到：“阴茎以筋为体……若气血运行障碍，则阴茎血少而难充……”在此基础上，李海松教授认为ED病位虽在肾，但与肝心脾等脏器密切相关，肝郁和肾虚可视为本病的基本病机，而血瘀为其核心病机。肝郁、肾虚、脾虚等均可导致血瘀，最终导致男性勃起功能障碍的产生[10]。

2.1 因瘀致痿 阴茎以气血为用，气血畅则勃起坚。李海松教授认为对于ED来说瘀血阻络是根本，由于瘀血导致阴茎局部的气血运行不畅，出现气滞血瘀，瘀久化热生风，阴茎的正常生理功能不能得到保障，故而产生阳痿。基于此，李海松教授提出了“阴茎中风”观点，认为阳痿多是在血瘀、肾虚、肝郁、脾虚、湿热等各种病理因素的共同作用下，阴茎局部血行不畅，宗筋失于濡养，正常生理功能不能发挥导致的。同时气血瘀滞不仅阻碍了新血的生成，同时影响了阴茎的络脉系统，使得络脉瘀阻程度进一步加重，产生络风内动，表现在外则为行房事时阴茎无法维持正常勃起状态，时好时坏[10]。

2.2 肝郁致瘀 肝主筋，且肝经环绕阴器，又而阴茎为宗筋所属，故此，中医认为阴茎功能的好坏与肝脏功能是否正常密切相关，如《类经藏象类》云：“肝为阴中之阳，其脉绕阴器，强则好色，虚则妒阴，时憎女子。”

李海松教授认为肝郁作为ED的病理特点，肝郁生风多见于年轻人[11]。首先年轻人的精力、体力相较于中老年人更旺盛很少会出现肾虚的情况；其次在当今快节奏的社会环境下，年轻人往往承受着更大的社会压力，肝气郁结的情况更容易产生。从五脏功能来看，肝藏血主疏泄，肝气调达则血液运行舒畅，阴茎便能得到充分濡养在行房事时便能勃起坚久有力；反之，肝气郁结则血行不畅，气滞则血瘀，阴茎未能得到血液充分濡养，对外则表现为行房事时阴茎勃起不坚或者不持久，甚至完全无法勃起，出现时好时坏的症状，即为“中风”之症。

2.3 肾虚致瘀 王清任在其《医林改错》中指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”这里的元气便是指肾气，为肾精所化。而肾者为先天之本，主藏精，内含人体元阴元阳，肾阴不足，则精血无以生化，久而化热生风，热随风动；肾阳虚则寒从中生，血液凝于脉道，气虚运行无力，瘀久亦可化热生风。总之，肾虚之患导致宗筋失养，失其作强功能，易导致阳痿的产生[12]。

2.4 脾虚致瘀 脾胃作为后天之本，凡五脏六腑，四肢百骸皆赖后天饮食水谷之精微濡养，阴茎亦不例外。《医述》有云：“若以忧思太过，抑损心脾，则病及阳明、冲脉，而水谷气血之海必有所亏，气血亏而阳道斯不振矣。”说明若脾失健运，后天失养，气血生化乏源，运行无力，宗筋则失于后天精微物质濡养而风气内动，表现在阴茎上则出现“痿而不举”“举而不坚”“坚而不久”之阳痿症状。

3 阳痿从瘀、从络论治

中医学对于络脉的认识最早始见于《黄帝内经》，其中提到：“经脉者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”说明络脉广布于人体周身。吴以岭院士认为络脉是分布与人体脏腑之间的广大的网络系统，其主要作用是将全身把经脉运行的气血津液输布、弥散、渗灌到脏腑周身，从而发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能[13-14]。认为中风病位为脑之络脉，病机在于脑络瘀阻，气血津液供应失衡，导致脑之气络失养、脑神失用。

李海松教授提出“阴茎中风”观点，认为ED病在阴茎之络脉，阴茎络脉瘀阻，导致局部气血津液供应失衡，引发阴茎失于濡养，以致房事时出现阴茎“痿而不举”“举而不坚”“坚而不久”的现象。如张锡纯在其《医学衷中参西录》对于中风病的治疗提出以“化脑中瘀血，以流通血脉”为准则，李海松教授认为，“血瘀”是男性ED的核心病机，而瘀血阻络是其病理实质[15]，针对阳痿治疗上应“从瘀、从络论治”，以“活血化瘀、通络息风”为基本治疗大法，贯穿治疗始终，兼以辨证论治[16]。临床上常在协定处方“活血通络汤”的基础上加减化裁，具体药物为：水蛭 6 g，蜈蚣 3 g，当归 15 g，川牛膝 15 g，柴胡 15 g，白芍 20 g，地龙 6 g，蜂房 10 g，蒺藜 20 g，郁金10 g，青皮 10 g，淫羊藿 10 g，巴戟天 15 g。若患者兼有脾虚可加茯苓、白术等健脾和胃，肝郁明显者可加贯叶金丝桃、薄荷等疏肝行气，湿热明显可加黄芩、苍术等清热燥湿。

4 典型病案

患者男性，35岁，2018年4月10日就诊。患者主诉勃起硬度下降1年。病史：患者1年前无明显诱因出现性生活过程中阴茎勃起困难，难以完成房事，未经系统治疗，导致夫妻感情失和。刻下症：勃起功能差，时可勃起但硬度不足以完成房事，同时因为心理畏惧近半年来未与妻子同房，伴晨勃消失，性欲低下，素觉乏力、入睡困难，易醒，健康问卷抑郁症状群量表（PHQ-9）评分：13（中重度抑郁），广泛性焦虑量表（GAD-7）评分：11（中度焦虑），舌质暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。否认相关病史及服药史。中医诊断：阳痿；西医诊断：勃起功能障碍；中医辨证：瘀血阻络，肝气郁结；治法：疏肝解郁，活血通络。辨证处方：自拟活血通络起痿汤，具体如下：蜈蚣3 g，水蛭6 g，当归15 g，川牛膝15 g，柴胡 15 g，白芍 20 g，蜂房 10 g，蒺藜 20 g，郁金 10 g，淫羊藿 10 g，巴戟天 15 g，青皮 10 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，党参 20 g，黄芪 30 g，水煎服，每日 1 剂，早晚分服，连服14剂。

2018年4月24日2诊：患者诉阴茎勃起改善明显，但射精快，睡眠欠佳。PHQ-9评分：9分，GAD-7评分：6分。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。原处方基础加丹参10 g，百合15 g，五味子10 g，炒酸枣仁20 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。14剂。

2018年5月8日3诊：夫妻房事正常，诸症改善明显，效不更方，上方续服14剂，后电话随访，患者疗效满意。

按语：该患者属于ED较典型病例。患者因勃起功能较差，未系统治疗，夫妻感情失和，导致出现较为明显的焦虑抑郁状态，证属肝气郁结日久，而血行不畅，瘀阻脉络。李海松教授认为面对当前ED的治疗现实，单纯凭借补肾壮阳之法，无法解决该病基本病机，亦无法取得令医患双方满意的疗效，而在李海松教授“阴茎中风”观点的指导下，如果能充分认识到“血瘀”这一勃起功能障碍核心病机，在“活血化瘀、通络息风”的基础上，辨证施药，往往事半功倍[17]。方中以水蛭、蜈蚣、川牛膝、蜂房、郁金破血逐瘀，息风通络，为本方主药，又以水蛭、蜈蚣药对最为精要，张锡纯认为“破瘀之药，以水蛭为最”，足见水蛭化瘀之力强，且水蛭入于血分而不伤正气，而蜈蚣此药最能走窜，表里皆至，且畅达一身凝聚之气血，为疏达肝脉之首选；淫羊藿、巴戟天味辛、甘，性温，归肾、肝经，具有补肾壮阳、祛风除湿之效，巴戟天还可以疏肝活血，共奏疏肝温肾、祛风之效；取柴胡、当归、白芍、白蒺藜、醋青皮共奏疏肝理气之功[18]；2诊时患者勃起改善，而眠欠安伴射精快，在前方基础上加百合、五味子、酸枣仁之属以宁心安神；3诊诸症改善明显，故而效不更方以巩固疗效。

5 结语

ED一病，中医多从肾虚论治，而李海松教授提出的阳痿“阴茎中风”的观点，将“血瘀”作为该疾病的核心病机，更符合现代人的患病特点，而在治疗上以“活血化瘀、通络熄风”为基本治疗大法，临床疗效显著，值得推广学习。