糖尿病足下肢动脉病变血管外科治疗进展

戴 兵，戴 伟综述，黄 梅审校

0 引 言

糖尿病(diabetic mellitus, DM)是全球性疾病，全球患病率约6.3%[1]，目前在我国发生率呈上升趋势，约11.6%，其15%～25%的DM患者会发生糖尿病足(diabetic foot, DF)[2]。DF是DM患者最常见最严重的并发症之一，是截肢致残和致死的最主要原因。缺血、神经病变和感染是导致DF的三大病因。 糖尿病下肢动脉病变(lower extremity arterial disease, LEAD)属于外周动脉疾病(peripheral arterial disease, PAD)的一种类型，主要以膝以下胫腓动脉为主，动脉管腔狭窄甚至完全闭塞，可引起下肢的缺血、缺氧、感染、溃疡甚至坏疽，高达80%的DF患者存在下肢缺血[3]。DM合并PAD 是导致DF的重要原因，因此必须重视PAD的治疗，重建下肢动脉血运，恢复和改善肢体血流，从而避免肢端缺血坏死，减少截肢，提高患者的生活质量及生存率[4-6]。本文从腔内介入治疗、传统动脉旁路移植和未来具有巨大治疗潜力的血管新生疗法三个方面对DF合并PAD的治疗进展作一综述，以期为DF患者提供最佳的治疗方案。

1 血管腔内介入治疗

血管腔内介入治疗使DF进入微创手术阶段，具有安全、有效等优势。近年来由于新材料和新技术的迅猛发展，腔内治疗取得了巨大进步，目前已经成为DF合并PAD的首选治疗方式。手术指征依据泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC) 分级，包括了A级、B级病变以及对于传统旁路手术治疗时伴有高危因素的C级病变[7]。此外，下肢动脉腔内治疗的部位主要包括大腿段的股腘动脉和膝以下动脉。

1.1一般球囊扩张及支架植入术1974年，Grüntzig等[8]首次报道了经皮球囊成形术(percutaneous transluminal plasty, PTA)治疗股浅动脉狭窄，使下肢动脉治疗进入微创手术时代。国内于1987年首次完成股腘动脉腔内球囊成形术[9]，后续多个临床研究进行股浅动脉[10]和膝下动脉[11]球囊扩张或支架植入，均取得较好的临床效果。尤其是长球囊成形术取得了较好的临床效果[12-13], 可快速改善肢体的血液供应。尽管球囊扩张术后再狭窄率较高，但再狭窄是一个逐渐的过程，在这个过程中，肢体的侧支循环已经代偿建立，为DF溃疡的愈合赢得了宝贵的时间，因此球囊扩张术被推荐为DM膝下动脉病变的首选治疗方法。由于膝下血管病变的长支架治疗缺少证据，为避免支架置入影响后续的介入治疗，因此首次治疗不推荐支架置入[14]。目前对于膝上动脉病变支架植入术的指征存在争议：有研究认为股浅动脉支架植入术后通畅率优于单纯PTA[15],但循证医学研究结果并不将其作为股浅动脉狭窄患者首选的腔内治疗方法[16]。

1.2药物涂层球囊和药物洗脱支架无论是球囊扩张还是支架术后均存在中长期通畅率不佳、再狭窄等问题，为解决术后再狭窄这一难题，药涂球囊(drug-coated ballon, DCB)应运而生。其主要机制是将抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移的药物(如紫杉醇)放在病变部位释放，降低再狭窄的发生率。目前DCB在下肢动脉病变的应用越来越多,其治疗股腘动脉的安全性及有效性均优于普通球囊[17-18], DCB可显著减少DM患者膝下动脉病变1年再狭窄率等问题[19]。循证医学研究表明DCB治疗后靶血管通畅率、再开通率等方面均优于普通球囊[20]。药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES) 原理同DCB ，均通过负载抗增殖药物来抑制细胞的增殖，从而减轻再狭窄的发生。DES载药可为紫杉醇、西罗莫司等。DES也是近年来下肢动脉病变治疗的热点, DES治疗股腘动脉病变在一期通畅率及无不良事件存活率方面(随访1年至2年)疗效均明显优于PTA[21]。在治疗长段膝下动脉病变方面，术后6个月DES组支架再狭窄率低于DCB组(28%vs57.9%)[22],由此可见，DES短期疗效显著，再狭窄率显著降低。

1.3减容斑块旋切近年来各种减容装置的出现，显著提高了复杂外周动脉病变的治疗成功率，亦成为腔内治疗的热点。减容治疗适用于开口部位严重狭窄、严重钙化斑块、长段闭塞性病变及慢性完全闭塞性病变等。减容技术能够将硬化及钙化的斑块和血栓等从管腔中清除，为后续DCB治疗提供良好的血管准备，使得DCB的药物能够更加充分的与血管壁接触，从而发挥抑制内膜增生的作用，提高远期通畅率。目前国内以TurboHawk、Sliverhawk定向斑块旋切系统搭配保护伞最为常用。2010年，国内首次报道使用Sliverhawk机械性清除动脉斑块治疗PAD[23]，随后谷涌泉等[24]首次将此技术用于治疗膝下动脉疾病，结果提示Sliverhawk斑块旋切配合DCB扩张治疗下肢慢性缺血，术后短期效果良好。本课题组临床研究也证明Sliverhawk斑块旋切具有和传统支架植入治疗同等的效果,但具有更低的不良反应及更少的术后并发症[25]。斑块旋切联合DCB对于股总动脉病变以及跨膝关节血管病变以及支架内再狭窄等，均具有明显的优势[26-28]。目前常规的定向斑块切割+DCB技术、闭塞支架内斑块切除+DCB技术等联合手术已在临床广泛开展，并已取得良好的效果。

1.4超声消融术和激光辅助血管成形术随着新技术的飞速发展，不断涌现出新的介入治疗设备，如：冰冻辅助血管成形、血栓超声消融术、激光辅助血管成形等[29-30]，为DF患者带来更多更好的治疗选择。

2 传统外科旁路移植手术治疗

动脉旁路移植作为治疗LEAD的传统手术方法，可有效提高血管通畅率及保肢率，但由于手术创伤大，使得DM合并PAD患者围手术期死亡率高达11.1%～20.4%[2]，因此目前指南中均不推荐开放手术，动脉旁路移植手术近年来临床上国内外均无重大进展[31]。其主要手术适应症包括：下肢远端有较好的动脉流出道、TASC D级病变和不伴有手术高危因素的C级病变、患者体质较好，能够耐受手术创伤等[1]。动脉旁路移植所需要的移植材料在全身条件允许的情况下，以自体大隐静脉为首选，其次是使用组织工程血管，这种血管不但具有自体血管抗凝血的特性，又能够保持长期的通畅性，目前已经有猪的脱细胞生物血管成功地应用于临床的报道，这是治疗DF下肢动脉病变血管材料方面的一个新进展[32]。传统外科旁路移植主要有如下两种手术方式。

2.1股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植是传统血管外科最常见的手术之一，手术方法成熟，易于掌握且手术效果较好,几乎所有的血管外科医师均可完成此手术[33]。

2.2下肢远端小动脉旁路移植此术式是将下肢动脉移植最远端吻合在小腿动脉或足部动脉上，手术难度大、创伤大、术后恢复慢，目前几乎被淘汰，由腔内技术取而代之[33]。但当患者身体条件和动脉流出道较好时，下肢远端小动脉旁路移植不失为一种更好的选择。另外，如果患者肾功能不良，可首选动脉旁路移植。

3 血管新生疗法

临床上有将近20%的DF下肢动脉病变患者远端动脉全部闭塞，无法接受外科旁路移植手术或腔内介入治疗，血管新生疗法的出现，为DF患者带来了希望[2]。血管新生疗法能够让闭塞的侧支循环增加，改善病变远端的血液供应。目前主要包括干细胞疗法和血管生长因子两个方面。

3.1干细胞治疗干细胞治疗是目前国内外的研究热点。骨髓来源单核细胞(干细胞)具有分化为内皮祖细胞和分泌各种血管生成因子的能力，可安全有效的促进新生血管形成、改善下肢缺血[34]。将外周血内皮祖细胞用于干细胞移植，也具有和骨髓来源单核细胞同样的治疗效果[35]。

3.2血管生长因子治疗血管生长因子疗法一般采用基因技术体外构建能够促进血管生长的各种细胞因子，然后注射到体内，能够促进大量侧支循环的生成，改善下肢远端的血液供应[2]。如成纤维细胞生长因子可有效降低严重下肢缺血患者的截肢率[36]，肝细胞生长因子可安全、有效的改善下肢缺血症状[37]。血管新生疗法的适应症主要是膝下远端动脉全部闭塞且无法接受血管重建的LEAD患者。通过这一方法可增加侧支循环，改善病变远端的血供[38]。此外，血管新生疗法还可作为传统旁路移植或腔内介入治疗的辅助治疗，可提高手术治疗的成功率及远期通畅率。尽管目前血管新生疗法还是以动物实验为主，从实验室走向临床尚需一个很长的阶段，但血管新生疗法仍然值得期待。

4 结语与展望

综上所述，近30多年来，血管外科在DF下肢动脉病变中的治疗发展迅速，从最早提出可通过下肢动脉重建进行外科治疗的理念、到传统旁路移植手术、再到目前各种腔内治疗的临床热点以及未来具有潜力的血管新生疗法, 形成了DF合并PAD血管外科治疗的完整体系。目前随着各种新技术的迅猛发展及第五版糖尿病足介入综合诊治临床指南和2020版以血管外科为主的多学科治疗指南的面世，DF合并PAD患者将会得到更佳的治疗方案，患者的生活质量及保肢率将会极大提高。