骨质疏松性椎体压缩性骨折患者再发骨折因素及预防策略的研究进展

肖林燕，冯林美，何朝珠

(南昌大学a.第二附属医院甲状腺外科; b.第二附属医院手术室; c.护理学院，南昌 330006)

骨质疏松症患者由于骨密度减低，易发生骨折，骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是骨质疏松症较严重的并发症之一，也是导致患者致残致死的主要原因[1]。OVCF约占骨质疏松性骨折中的50%[2]，患者在初次骨折后再发骨折的风险增高。BANEFELT等[3]对瑞典女性的研究发现，在初次骨折后的1年内再发骨折率为7.1%，2年内为12%。韩国学者[4]对50岁以上的OVCF患者进行4年的随访，结果显示椎体再发骨折的总累积率为27.53%。而我国OVCF患者6年内再发骨折率为51.35%，并且患者生存率随着年龄的增加而降低[5]。OVCF患者的再发骨折率高，严重影响患者的生活质量，显著增加社会及家庭的医疗成本[6-8]。再发骨折的危险因素目前并未统一，导致临床诊治难度的增加。国际骨质疏松症基金会(IOF)提出骨折联络服务(FLS)是预防再发骨折最有效的护理模式[9]。本文对影响OVCF再发骨折的因素和FLS的研究进展进行综述，以期为临床提供参考。

1 OVCF再发骨折的因素

1.1 性别和年龄

流行病学调查[10]显示，男性和女性骨质疏松的患病率和骨折发生率存在明显差异，女性尤为多见。2010年欧盟的27个国家中，约有2200万女性和550万男性患有骨质疏松症，50岁以上人口中发生OVCF的女性患者约为男性的2.4倍。女性再发骨折率高于男性，在韩国，4年内女性再次发生骨折的风险为29.98%，而男性为20.09%[4]。因为围绝经期女性的雌激素水平快速下降更易导致骨代谢异常，导致女性的再发骨折率高于男性。

较高的年龄是再发骨折的独立危险因素[3]。初次骨折的年龄每增加一岁，再发骨折的风险就增加5%[11]。瑞典对50岁以上的女性患者进行了调查，发现再发骨折率随年龄的增长呈攀升趋势，50～59岁的女性再发骨折率为10.3%，而80～89岁的再发骨折率达40.2%[12]。因此，随着年龄增加，OVCF患者再次骨折的风险也明显增加。

1.2 既往骨折史

椎体骨折是随后再发骨折的重要独立危险因素[3]。初次骨质疏松性骨折使再次骨折的风险增加一倍，而OVCF是再发骨折风险最高的类型[12]。再次骨折的风险会随时间延长而降低。有研究[13]证明，OVCF患者在1年内的再发骨折率为42%，而第9至第10年再发骨折率不到5%。另有研究[11]也得出相似结论：初次骨折后的1年内，再次骨折风险最大，为正常人的2.7倍，之后随时间延长而下降，大多数的再次骨折发生在前5年内。因此，在初次骨折后，需立即启动抗骨质疏松治疗，以降低再发骨折率。

1.3 体重指数

目前，多数文献普遍认为低体重指数是OVCF的危险因素。体重指数反映了人体的营养状况，低体重指数表明肌肉和脂肪薄弱，对骨骼的保护作用相对减弱。有研究[14-15]表明，较低的体重指数使椎体骨折的风险增加约0.846倍。但是也有学者[16-17]提出，高体重增加了脊柱的负荷，所以较高的体重指数同样会增加患者椎体后续骨折的风险。也有一篇Meta分析[18]得出不同的结论，该研究认为体重指数对微创术后患者再发骨折并没有明显影响，可能原因是Meta分析综合了高低体重指数的患者。

1.4 Cobb角

脊柱压缩性骨折通常会导致脊柱后凸畸形，Cobb角可以反映脊柱后凸畸形的程度，Cobb角的值越大，后凸程度越重。有研究[19]显示，OVCF患者术后Cobb角恢复正常的角度小于85%，会增加其再发骨折率。Cobb角修复角度可以纠正脊柱后凸畸形，从而获得良好的影像学效果和生物力学功能，但过度追求影像学效果会导致椎体应力不平衡，增加相邻节段的负荷，从而增加再发骨折率[20]。

1.5 糖尿病和高血压

糖尿病、高血压是老年人常见的慢性病。由于糖尿病患者胰岛素分泌不足，骨代谢发生改变，加上视网膜病变及糖尿病足等并发症的出现，使得患者的跌倒风险增加，从而增加再发骨折率。有研究[5]表明，糖尿病患者的再发骨折率是无糖尿病病史人群的3.271倍。另外，高血压也是再发骨折率的影响因素之一，高血压可增加心血管事件，会使OVCF患者再发骨折的风险增加1.219倍[5]。

1.6 抗骨质疏松治疗率和依从性

骨折后接受抗骨质疏松药物治疗的患者发生再次骨折的风险比未接受任何治疗的人群降低44.4%[21]。但患者抗骨质疏松治疗率和依从性却很低。IBA等[22]调查发现，有83.8%的骨折患者从未接受任何的抗骨质疏松药物治疗，仅有16.2%的患者接受了治疗。有一项关于口服双膦酸盐依从性的系统评价[23]指出，患者对口服双膦酸盐药物的依从性较低，并且随着时间的推移而显著降低。所以，提高抗骨质疏松治疗依从性是降低再发骨折风险的重要措施。

1.7 其他

除了以上因素，还有其他的因素也会增加OVCF患者的再发骨折率。如跌倒、吸烟、饮酒、肌少症是OVCF患者再发骨折的独立危险因素[5，24-25]。其次，不同种族的骨密度有所差异[26]，因此再发骨折也会受到种族的影响。再次，文化程度、环境因素和激素的使用也是引起再发骨折的危险因素[27-28]。

2 OVCF再发骨折的预防措施

2.1 FLS的提出及分型

虽然临床上有较为成熟的抗骨质疏松治疗方案，但是大多数OVCF患者常因未得到规范的骨质疏松的诊断和治疗，而错失预防再发骨折的机会。患者发生OVCF后存在巨大的护理空白，2012年，IOF提出了FLS模式，该模式通过提高OVCF患者的诊断率、治疗率及改善患者的治疗依从性，从而降低再次骨折和死亡的风险[9]。在多学科合作的FLS模式中，骨折联络员起着至关重要的作用，联络员通常由护士担任[29]。

因为各国医疗保健系统的差异，FLS呈现不同的护理类型。根据干预程度，GANDA等[30]提出“3i模式”，将FLS分为A、B、C、D 4种类型，A型包括识别、评估和治疗，骨折联络员专门负责协调全过程；B型与A型相似，但是不进行治疗，而是向初级保健医生提出治疗建议，骨折联络员在B型模式中也至关重要；C型是对患者进行骨质疏松、预防跌倒或改变生活方式等教育，并提醒患者和初级保健医生需进一步评估和治疗；D型的干预强度最低，仅有患者教育。

2.2 FLS核心要素

FLS核心要素：识别骨折患者，评估骨骼健康，进行抗骨质疏松治疗，健康教育及依从性管理[9]。FLS分型中A型是最全面、最具有成本效益的护理模式。

2.2.1 识别

识别是FLS的第一步，临床上多通过年龄，骨折病史，影像学检查等来识别骨折，当患者发生低能量骨折，可直接判定为骨质疏松性骨折[31]。50岁以上的人群患骨质疏松的风险增加，FLS将识别系统范围内50岁以上的骨质疏松性骨折患者，可从小规模开始，然后将计划扩展到整个机构[32]。协调员可通过电子信息系统获取信息来识别骨质疏松性骨折患者。

2.2.2 评估

骨密度是判定骨质疏松的金标准。采用DXA双能X线吸收检测法测量骨密度以判断骨质疏松的程度，且骨密度可作为监测后续抗骨质疏松疗效的指标[31]。骨密度T值越低，骨质疏松程度越重，再发骨折的风险越大。另外国际上常用FRAX量表评估患者在未来10年内发生髋部或其他主要部位(脊柱、肱骨、前臂)骨折的风险。但是各地的干预阈值有所差异，国外的干预阈值在我国使用参考意义不大，因此急需建立适用我国的干预阈值[33]。再者，骨质疏松自我筛选工具(OSTA)可用来评估患者存在的骨质疏松相关危险因素[1]。

2.2.3 治疗方式

2.2.3.1 手术治疗

OVCF患者多为老年患者，易发生骨折延迟愈合，加上长时间的卧床休息，会加速骨量的丢失，进一步加重骨质疏松的程度[34]。而手术治疗可以减少患者卧床时间，让患者及早下床活动。目前，临床上常用的微创手术治疗方法包括经皮椎体成形术和经皮后凸成形术。有研究显示，与保守治疗相比，接受微创手术的患者可以缓解疼痛，改善生活质量，而不会增加椎体再发骨折率[35-36]。因此，手术治疗在治疗骨折的同时，也提高了患者的生活质量。

2.2.3.2 抗骨质疏松治疗

联络员在识别和评估患者后，将结果发送给医生，由医生完成骨质疏松治疗。抗骨质疏松治疗包括药物和非药物治疗。各地根据自己国家的骨质疏松诊疗指南进行抗骨质疏松治疗。药物治疗应结合患者情况进行个体化治疗，包括钙的补充剂，如钙剂和维生素D；抗骨质疏松症的药物，如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素、甲状旁腺类似物等[1]。非药物治疗包括充足的营养和日照、规律运动、预防跌倒、康复锻炼、避免不良生活方式等[1]。

2.2.4 依从性管理

在患者发生初次骨折后，医生应立即为患者进行抗骨质疏松治疗，以减少未来再发骨折的风险[37-38]。但是患者对抗骨质疏松药物的依从性并不高，并且随着时间的推移而显著降低[23]。患者依从性低也使骨质疏松症的管理变得更加困难。骨质疏松症和其他慢性病一样，也需要长期的治疗和管理，治疗开始第1年尤为重要。用药依从性高的患者1年内再次骨折的风险可降低34%[39]。因此，提高患者用药依从性，对预防OVCF患者再发骨折至关重要。有研究证明，FLS对患者依从性的提高有良好的效果，在干预2年后，有超过一半的患者仍然在接受抗骨质疏松治疗[40]。郭春芮等[41]将电话随访和家庭访视相结合的健康教育用于出院后的患者，使患者的依从性得到明显改善。但是国外也有研究证明电话随访并不能提高患者的依从性[42]。可能是这两个研究对象的差别，造成研究结果的不同，前者选取的是OVCF患者，后者选取的既有发生骨折的患者，也有无骨折史的患者，而且两者对电话随访的相关建议接受程度不一致。

3 小结

OVCF给患者造成重大的负担，其再发骨折率高，增加了患者痛苦，严重影响患者的生存质量，因此，预防椎体再发骨折至关重要，提高治疗率和用药依从性，加强健康教育等预防措施有足够的证据证明其重要性。由于骨质疏松症的隐蔽性，在骨折后的管理仍然存在很大的不足，有证据证明采用FLS模式可以提高患者的治疗率及依从性，从而达到降低再发骨折率的目的。国内较多文献关注术后患者再发骨折影响因素的研究，但是对再发骨折防治管理的相关研究却偏少，FLS护理模式在国内应用更不多见。国内应进一步开展探究再发骨折的二级防治工作，及时识别骨质疏松性骨折并评估患者相关危险因素，根据国内情况，开展FLS模式的骨折后护理，减少患者再发骨折，以提高患者后续的生活质量。