卵巢早衰证候分类学的研究进展

李祖昂，崔晓萍，马 瑞，郑 娜，肖新春

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046）

卵巢早衰是以闭经、不孕、雌激素降低、促性腺激素升高、更年期时间提前等为主要临床表现的疾病[1]。POF的发病年龄在40岁之前，其发病率为1%～5%，并且呈现增加的趋势，甚至报道的发病率是低于实际发病率的[2]。POF对女性生活质量的负面影响很大，易产生焦虑和抑郁情绪，甚至对婚姻关系造成一定威胁，反复治疗也会增加患者的经济负担[3]，因此，对于POF的治疗就更显其重要性和急迫性。规范化的中医治疗应建立在完备的辨证分型基础之上，目前有关POF辨证分型的相关研究数量依然较少，公认的证型标准也匮乏，证候分类尚不明确。本研究旨在探讨POF的中医证候学研究现状，以便更好的为临床治疗和后续研究提供参考。

1 病机的理论研究

POF在中医中没有明确的病名，但根据其临床表现可归为“血枯”“闭经”“经水早断”“血隔”等范畴。POF相当于胞宫功能未老先衰，肾虚常常作为其首要考虑的病因，由于肾气衰弱使得肾精不足，天癸逐渐衰竭，冲任二脉虚损，肾气—天癸—冲任—胞宫失去正常的调节反馈功能，使得经血的产生受阻，那么经水自然早绝，胞宫失养而致不孕。现在针对POF的病机证候有了更多不同的研究，使本病的证候学得到进一步的补充和发展。秦佳佳等[4]提出，POF多考虑由虚、瘀、郁所致，特点为本虚标实，肾虚为本源，肾精充足是女子经、孕、胎、产的必要条件，也是卵巢功能正常的物质基础，反之，肾虚则会造成卵巢功能低下而发生本病；肝郁是重要的诱病因素，肝郁则致肝气疏泄不畅，气血失调，冲任不能相资而造成月经失调；瘀血则导致本病症状的复杂多样，病程日久难免生瘀，阻碍气血运行，致繁杂百症丛生。张云等[5]认为除了肾气亏虚、肝气郁结外，气血亏虚也是POF发生不可忽视的病机，妇人以血为本，气血亏虚则使经血无化生之源，胞宫不可满盈而溢泄，月经不至，胎孕不可，终可发为本病。尤昭玲教授[6]独创冰山理论认为，POF患者卵巢中的始基卵泡似沉睡于冰山之下，尚有唤醒之机，需充资后天之本以弥补先天之本，故认为POF的病机为脾肾两虚，阴血亏虚。马真艳等[7]将POF病机中的肾虚具体分为了肾阴虚、肾阳虚与肾阴阳两虚，并且认为肾虚肝郁、肝郁化火、阴虚火旺均可致此病的发生。陈莞苏等[8]强调虽肾虚为POF的基本病机，但亦要重视心肝脾肺功能失调在本病发展过程中所造成的影响，心主神明，情志过极则伤肝脾，脾为气血生化之源，脾虚血少则经水不行，肺与肾为母子关系，肺病则及子致肾虚。马艺梅等[9]认同情志过极对心、肝、脾三脏的影响可致POF，同时提出水饮内停形成痰饮，若壅滞冲脉，可使胞宫无法正常藏泄，日久则引起本病。冯静等[10]认为补充肝血不足则致血海空虚，胞宫无血可下，可致月经失调甚至闭经。原迪[11]认为天癸衰竭阴阳俱虚可致本病，并依据“精气互化”理论提出气可生精，气虚多瘀，气竭精损是本病最主要的病机。姜迎[12]经调查补充六淫时毒、药物、手术等伤害亦可归为本病的诱因。

2 基于经验、医案的证候研究

证候在一定程度上决定着治法，根据不同医家学者对于本病的辨证分型总结如下。多数医家均在肾虚的基础上分型。冒湘琳等[13]将本病分为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳两虚型、肾虚肝郁型、肾虚脾弱型及肾虚血瘀型。尤昭玲[14]基于其丰富的临床经验认为肾虚为本病的主要证型，另还可分为肝气郁结、淤血阻滞、心肾不交型及肾虚血亏型。崔晓萍[15]基于阴阳序贯疗法，将本病分为经后期、经间期、月经前期及月经期，根据不同分期的特点，进行中医治疗。吴克明[16]根据病情严重程度，将本病分为4期来论治，分别是卵巢储备功能下降期，早发性卵巢功能不全期，卵巢早衰期及早发绝经期。夏桂成[17]见解独到，认为本病的主要病机是心肾不交，可分为心气上逆型、心阴亏虚型及心气郁闭三型。王小云[18]认为从临床来看本病以虚证居多，可分为肾气虚证、肺气虚证及脾胃久虚证，实证较少，分为心肾不交证及肾虚肝郁证，亦有虚实夹杂之证。朱氏[19]通过《金贵要略》中对于本病病因的记载“因虚、积冷、结气”三方面，结合临床经验将其证型分为肾虚血瘀型、气血虚弱型及肝郁气滞型。任锦锦等[20]通过分析近年来名家治疗本病验案中的辨证特点，总结其辨证分型有肾水亏虚型、脾虚气弱型、肝木不疏型、瘀血阻滞型及心肾不交型。

3 证候分布规律

焦惠霞等[21]于2013年收集近10年的关于辨证治疗卵巢早衰的文献，统计1724个病例，其中肝肾阴虚型占23.26%，肾虚肝郁型占16.41%，肝郁气滞型占16.41%，肾虚血瘀型占25.64%，脾肾阳虚型占8.81%，肾虚血亏型占15.66%，心肾不交型及痰湿内阻型共占3.48%。滕秀香[22]根据脏腑辨证及八纲辨证将122例POF病例主要归纳总结为6个证候，其中占比最多的为肝郁肾虚型（33.61%），其余分别是肝肾阴虚型（18.03%）、脾肾阳虚型（15.57%）、热盛伤津型（15.57%）、肾虚血瘀型（8.20%）、肝郁脾虚型（7.38%）、心肾不交型（0.82%）、脾虚湿困型（0.82%）。后陶丽新等[23]认为对本病中医证候理想的分类分析方法为潜类别模型，将162例患者分成3类，根据其相应的证候要素分布频数，分为肝郁肾虚型（12.96%）、肝郁脾虚型（32.10%）及肝肾阴虚型（54.94%）。何静等[24]通过采集203名患者的主症、次症及四诊信息，根据病因病机进行分析，结果显示为肝郁肾虚型60例，肝肾阴虚型42例，脾肾阳虚型38例，热盛伤津型26例，肝郁脾虚型24例，其他13例。卢军等[25]运用logistic回归分析研究POF患者的体质与证型的相关性，结果显示POF的高发证型为肝肾阴虚型、气血不足型、肾虚肝郁型及脾肾阳虚型，而肾虚血瘀型更常见于血瘀质人群，心肾不交型常见于气郁质人群。潘耀军[26]使用调查问卷的形式采集POF患者临床症状信息，根据70例POF患者的中医证型调查结果，认为本病病位在肾、肝，主要可分为脾肾阳虚型、肝肾阴虚型（兼血燥）、肾虚肝郁型（兼瘀）、气血亏虚型（兼瘀）。刘春泥[27]则使用聚类分析及描述性分析方法，结合临床对纳入的92例POF患者进行临床调查及数理统计，探究POF中医证候的分布规律，初步认为POF的证型可分为8种，分别是肝肾阴虚型、肾虚血瘀型、气虚血瘀型、肾虚肝郁型、肾虚气虚型、肾虚肝郁夹气虚型、肾虚气虚夹血瘀型、肾虚肝郁夹血瘀型，并指出POF多为虚实夹杂之证，虚证较多见，而实证则少见。

4 与相关实验室指标的关系

李鲁宏等[28]在观察归肾丸（滋补肾阴）对卵巢早衰小鼠细胞免疫的影响中发现，归肾丸可以增强卵巢早衰小鼠T细胞的增殖能力，并且拥有提高其脾脏指数的作用，从而说明补益肾阴的归肾丸可调节细胞的免疫作用，使卵巢早衰小鼠的免疫功能得到提高。卵巢血供是直接反映卵巢储备功能高低的重要指标[29]，冒湘琳等[30]在研究阴阳并补的二仙汤对卵巢早衰大鼠的卵巢储备功能影响的实验中发现，与灌双蒸水的模型组大鼠相比，二仙汤组的大鼠卵巢血管增多，血清AMH值增高（P＜0.05），由此得出结论，二仙汤可能是通过改善卵巢的血流供应，促进AMH的分泌，使得卵泡正常发育成熟，防止卵泡闭锁，从而达到治疗卵巢早衰的目的。董晓英等[31]使用温阳健脾法治疗54例POF患者，结果患者腰膝酸软、畏寒肢冷、性欲下降等症状明显缓解，血清FSH明显下降，月经来潮情况有所改善。曾富玲等[32]使用补肾活血法治疗免疫性POF患者32例，结果表明补肾活血中药可改善POF患者的临床症状，使得其血清中E2、AMH、INHB水平升高（P＜0.05）。王秀芝[33]运用补肾疏肝中药对60例POF患者进行治疗，有效缓解其心烦易怒、潮热汗出、失眠健忘等症状，生殖激素水平亦得到有效改善。丁青等[34]认为绝大多数POF患者会出现心肾不交的症状，因此使用交通心肾的护卵方治疗POF患者30例，其总有效率、中医证候积分均优于西药对照组（P＜0.05），疗效稳定，治愈率高。

5 小结

卵巢早衰的发病率逐年升高，而中医治疗副作用少，且诸多动物实验和临床实验也表明其疗效显著，在治疗POF过程中对于其证候学的研究亦有较大进展，但仍遗留一些问题待解决：1）POF医案繁多，关于其证候诊断和辨证论治各医家学者观点不一，主观性、经验性干扰强，尚无统一标准；2）虽已有趋于以科学方法进行POF证候分布规律的研究，但仍存在时间短、范围小、样本量少、系统化及规范化水平低等的局限；3）有关POF证候学的实验研究数量尚少，总体水平不高；4）较缺乏地域化差异、个体化差异等对本病证候影响的研究。针对存在的问题，今后应基于科学的中医理论，制定系统化的POF证型标准，以助于临床实际运用；基于大数据的指导，开展大样本、大范围的调查研究，增加证候学研究的科学性及可靠性；探查地域差异及个体差异等对于POF证候分布的影响；积极开展临床及动物实验，从多方面综合对POF证候分类学进行进一步的探究。