《景岳全书》论治痢疾

张 威，周天羽*，张文星

（1.辽宁中医药大学附属医院肛肠科，沈阳 110032；2.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110847）

痢疾，即《黄帝内经》中之肠澼，因其闭滞不利，又被称为滞下，临床表现以腹痛、里急后重、脓血便为主。与溃疡性结肠炎（UC）表现相似，故溃疡性结肠炎可以从痢疾的角度论治。目前，西医学认为UC的发病机制不明确，故治疗效果不佳，并被列入世界难治疾病[1]，但中医药对于UC的治疗有着独特的优势，有很大的发展前景[2-3]。《景岳全书》是明代医家张介宾（公元1563—1640年）所著，承《黄帝内经》之精要，集各家学说之精华，兼及毕生之经验[4]。该著作中设有痢疾专篇，分别从病因病机、辨证以及治疗等多个方面对痢疾这一疾病进行了详尽阐述，在中医治疗痢疾方面有较深造诣与研究，为后世医家所推崇。现对《景岳全书》痢疾篇的学术观点与方药特点进行探析，整理出该著作对于痢疾的认识。

1 《景岳全书》对痢疾病因病机的认识

1.1 痢因人事食寒，并非天时暑热

《素问·太阴阳明论》云“食饮不节，起居不时者，阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则（月真）满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”指出了痢疾发生与饮食生活习惯有着密切关系。“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传……此其病在寒邪，不在暑热，病在人事，不在天时，从可知矣”[5]，开篇张介宾就借当时医家普遍观点引出自己观点，即当时医家普遍认为夏秋相交之季，暑热之邪盛行，炎热酷暑之毒邪蓄久而发为痢疾。张介宾则认为不然，天气炎热而过食生冷，从而导致本病的发生。虽经盛夏不犯寒凉之品者，则很难患及痢疾，由此可见，本病的发生并非单独暑热之邪所致。因此，张介宾提出，痢疾发生并非天时暑热之邪为患，而是人事贪食寒凉之物所生。

1.2 邪气盛为标，正虚为本，阳盛则成湿热

“但胃气强实者，虽日用水果之类，而阳气能胜，故不致疾……则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见”[5]，书中提到正邪与痢疾发生的关系。若胃气强实，用寒凉之品而阳气能胜，则不发病；若正气稍弱，阴邪内伏，伺虚而动，而七至八月间为阳消阴长之时，寒湿之邪易伤及脾胃；若平素脾胃虚弱，则食寒即发，邪不必伏即发病。痢疾为本虚标实之证，标为寒邪而非暑热，本为脾胃虚弱，又根据正邪的关系划分为感邪即发（正不胜邪）、伏发（正邪相峙）与不发（正能抗邪）。张介宾分别从邪气与正气两个角度分别论述了痢疾的病因病机，批判性地指出，当时医家只见夏令暑热之邪，而不见病人之脏寒，强调“口不受寒，痢何以得”。另外，也指出，有少部分人脾胃功能强盛，正气充足，可使寒湿之邪转化为湿热，故用寒凉或通利之法，使得全篇论述准确而全面。

2 重视辨证与辨症相结合

痢疾辨证的根本在于辨清寒热虚实，又根据其具体表现不同，采用不同的治法。本病的病位在脾胃，与肾关系密切，总属本虚标实之证，以脾肾阳虚为本，以火热、寒湿之邪为标。

2.1 辨脓——审正气足与不足

“凡腹中积聚之辨，乃以饮食之滞……而尚敢云攻之逐之，或用苦寒以滑之利之者否”[5]。景岳认为，痢疾便下的脓垢为脏腑的膏脂，其本质是精血，无论胖瘦均有，胖人多而瘦人少。患痢疾之后，脾胃受损，膏脂不固，随大便而下，若正气充足，则随去随生；若脏气衰败，膏脂丢失殆尽而无以生，或久泄久痢，下痢血而无脓，均为危急之象，而非邪去正安之征象。

2.2 辨腹痛——断实热与虚寒

“凡泻痢腹痛，有实热者，有虚寒者……则痛当自止，此不必治其痛我也”[5]。腹痛的病机多为实热或虚寒。实热者多责之于食积与火热所致。食积者，见腹胀满而坚硬，痛而拒按，治则轻者宜行气导滞，重者宜通利导泻；火邪所致者，见内热之象，治宜清热泻火。并且作者提出“邪实于中者，必多气逆”，因此，在治疗上都应以佐以行气之法。虚寒证在本病中更为常见，多责之于外感寒邪与过食生冷两种外因，伤及中阳或元气不足，证见喜温喜按，但胀满而不坚，无热象等表现，治宜速用温补脾肾之法，使脾肾暖，则痛自安，因此不必治其痛。作者还提出，若痛甚者，温阳药中应少佐木香以行气，当归以和血，待痛减后去木香，予当归以防耗气、滑肠；若寒在下焦肾，应加吴茱萸以暖肾止痛。

2.3 辨里急后重——辨气之寒热虚陷

“凡里急后重者，病在广肠最下之处……故凡欲治此者，但当以治痢为主”[5]。里急后重即虽欲出而无所出，无所出而又似欲出，因此其并非食积等有形实邪所致，而是无形之气使然。热邪、寒邪与脾肾气虚均会导致本症的发生，故治疗上应分清寒热，并重视“气”在本症中的重要性。刘完素云“调气则后重自除”，故本症应用调气之法治之：气寒者应以温调，气热者应以凉调，气虚者应用补调，气陷者应以举陷而调，使气得以和，本症得以愈。而不可用行血散气之法，如木香、槟榔、大黄一类，以防耗伤中焦之气。

2.4 辨口渴——审阴液伤与未伤

“凡痢疾之证，必多口渴……使能不治其渴而治其所以渴，又何渴之有”[5]。口渴者可分为真渴与似渴，真渴乃为火热之邪伤及阴液所致，治宜清热；干渴则是阴不足不能荣于口所致，故治宜滋阴。根据寒热的强弱关系又可具体分为：渴而欲冷饮，为火热之邪伤及中焦脾胃，耗伤阴液所致，治宜用清热之法；口热渴欲饮水而不多饮，为阴液亏虚，不能上盛于口所致，而并非火热之邪，因此治宜滋阴生津；口干渴喜凉而饮后不喜凉，为中焦有寒，上焦有热，属寒热错杂之证，故治疗上宜温养脾胃少佐以清利上焦之法。此外，作者还强调了补脾益气在此症中的重要作用。一者，气能生津，气虚则水无以生；二者，土能制水，脾土虚则不能制水，导致水液不固。因此，口渴者不能仅用清热与滋阴之法，应当从根源上解决问题，即“不治其渴而治其所以渴”。

2.5 辨小便——查热与非热

“凡泻痢之证，小水必多不利……余则不知其何谓。可恨，可恨”[5]。本症分为真热与非热两方面原因所致。若是真热所致者，则见上下皆有热象，小便热赤，或淋漓涩痛，或尿血，治宜清热泻火。非热所致又可分为四个方面：1）中寒逼阳于下，则见上寒下热之象；2）泻痢亡阴津亏，则见阴液不足，甚者亡阴之象；3）肾阳不足不能运化尿液，则见肾阳虚衰之象；4）妄用渗利之品伤及血分，则见阴亏至极伴有血虚之象。因此，非热所致者总属亡阴之证，应补以真阴。

3 病程不同治疗方法不同

3.1 痢疾前期

张氏认为本病前期多由于饮食伤于脾胃所致，根据正气强弱，治疗方法及预后也不相同。“生冷初伤，饮食失调……略祛寒滞，愈之极易”[5]。若过食生冷，初感寒湿之邪，正气充足而未衰，即正盛邪实，症见腹痛腹胀、暴泻暴痢，治宜祛寒除湿，若寒邪盛者，应用热法，方用抑扶煎或五德丸。若湿邪盛者，应用和法，方用平胃散、五苓散或胃苓汤。“脾胃虚弱之辈，但犯生冷……或五德丸、四神丸之类，俱可间用”[5]。平素脾胃虚弱，又过食生冷，即正虚邪实，若无实热之象，治宜温补脾气，应用热法，方用佐关煎。“痢疾初作，气禀尚强……多致不可解救，最当慎也”[5]。饮食积滞引起痢疾发生，症见腹坚满而胀痛，形体与脉象俱实者，治宜泻下导滞，通因通用，方用大承气汤、神佑丸、百顺丸。张氏在治疗本病前期多用茯苓、厚朴、陈皮、肉桂、干姜等中药温中行气健脾。现代研究认为，厚朴主要成分为厚朴酚、和厚朴酚，均具有抗溃疡、抗氧化、抗炎等作用，对实验性UC大鼠具有免疫调节作用[6]。代谢组学研究发现，陈皮通过调节腹泻大鼠体内的酮体及丁酸代谢，从而改善腹泻引起的能量物质的代谢[7]。肉桂的主要活性成分肉桂醛，具有消炎抗菌作用，研究表明其能够抑制dectin-1/TLRs/NF-κB的免疫炎症信号通路，减轻结肠黏膜损伤，从而对UC产生治疗作用。通过统计学研究古今医家治疗UC的用药规律，分析结果发现干姜为最常用药物之一[8]。因此，应用张氏理论治疗本病前期能够取得良好疗效。

3.2 痢疾期

痢疾期张氏针对呕吐、便血、发热等不同症状辨症施治。“痢疾呕恶，兀兀欲吐……宜大分清饮、益元散之类主之”[5]。若胃气虚寒而致痢疾伴恶心呕吐者，治宜温补安胃，方用五君子煎、六味异功煎、温胃饮或圣术散，若呕吐严重，阳气欲脱者，治以六味回阳饮。若肾阳不足，气不归原而致呕吐者，治以胃关煎或理阴煎。若胃火上逆而致呕吐，伴烦热胀满等症者，治宜清热泻火，降逆止呕，方用大分清饮或益元散。“湿热邪盛，而烦热喜冷……若数剂不效，便当思顾脾肾矣”[5]。痢疾湿热邪盛，症见便鲜血，烦热喜冷，腹胀满而脉实者，治宜清利湿热，湿盛者，方用清流饮、黄芩芍药汤、香连丸或河间芍药汤；热盛者，方用大分清饮或茵陈饮。“痢有发热者，似乎属火……必宜胃关煎及右归丸之属主之”[5]。发热者本为热证，但其本质为虚热，痢疾过下而伤及精血，阴虚血亏，则见发热而躁动。若阴虚兼有实火，脉尚且有力者，治以加减一阴煎、保阴煎。若仅为阴虚火旺，脉虚而无力者，治宜壮水之主，以制阳光，方用三阴煎、六味丸或八味丸。若阴盛格阳，四肢发热而躯干发凉者，治宜热因热用，方用胃关煎或右归丸。

在治疗痢疾便血时，张氏多用黄芩、黄连、木香、芍药等清热之品，其治疗的作用机制可能与抑制IL-17、PI3K/AKT信号通路等有关[9]。现代药理学发现，黄芩-木香通过降低血清中促炎因子的表达，增加机体抗氧化作用，恢复肠道黏膜功能，从而治疗本病[10]。黄连中的黄连总生物碱能够激活PPARγ、抑制p38MAPK与NF-κB信号通路，从而缓解结肠组织炎症损伤，促进结肠黏膜修复[11]。张氏认为，痢疾发热多为阴血亏虚所致，故常用生地黄、熟地黄、芍药、当归等滋阴养血之品治疗。现代研究发现，地黄有止血、促进造血细胞、增加细胞免疫功能、促进网状内皮系统的吞噬功能等作用[12]，白芍能够收缩结肠平滑肌，促进结肠运动，具有止泻、抗溃疡、抗炎等药理作用[13]。当归具有抗炎、镇痛、改善血液循环等作用[14]，其配伍白芍可能作用于HIF-1、TNF、NF-κB等信号通路治疗溃疡性结肠炎[15]。

3.3 痢疾后期

“病痢，凡脾肾俱虚而危剧可畏者……或兼用四维散、九炁丹、复阳丹，庶可保全也”[5]。痢疾后期，脾肾两虚。若以脾虚为主者，治宜先用胃关煎，再用温胃饮。若以肾虚为主者，用四维散、九炁丹或复阳丹。“久痢阳虚，或因攻击、寒凉太过……庶或有可望生者”[5]。痢疾日久或误用寒凉之法太过，导致脾肾阳衰，大便滑脱不固，则虚而不受补，宜回阳救急，灸百会、气海、天枢、神阙等穴位。

现代医家认为多用人参、附子、干姜、甘草等回阳救逆之品治疗本病后期及本病的重症。现代研究发现，人参中所含的人参皂苷Rg3能够通过下调TNF-α、IL-6，上调IL-10水平，调节Th1/Th2平衡，抑制NF-κB活化，调节肠道免疫，促进肠道粘膜的修复[16]。附子中的乌头碱成分具有免疫调节、抗炎、镇痛等作用[17]，从而在溃疡性结肠炎中发挥作用[18]。干姜中的姜酚类化合物有明显镇痛、抗炎、抗溃疡等作用[19]，甘草中的复方甘草酸苷能够阻断Toll样受体介导的核因子-κB信号通路中的TLR与NF-κB p65的表达，从而治疗本病[20]。此外，研究表明灸法通过经络使中药从腧穴直达病所，能够缓解溃疡性结肠炎患者临床症状及大肠黏膜病变，改善细胞因子水平[21]。

4 小结

《景岳全书》是明代时期中医学的一大理论成果，详细阐述了痢疾的病因病机、临床表现、治疗方法。作者在文中多次借用丹溪等他人的观点，批判性地指出本病的发生并非都是热证，反而以虚寒证更为多见，通过论述正气与邪气的关系，清晰地阐明了本病的发生机制，认为本病是本虚标实之证的观点一直沿用至今，并强调了在本病的的辨证过程中尤其重视分清虚实与寒热。治疗上按照疾病的发生发展阶段分为痢疾早期、痢疾期与痢疾后期进行论治。《景岳全书》是中医学发展史上新的里程碑，为中医学的发展奠定了坚实的基础，为后世医家进行研究治疗本病提供了一定价值的参考和指导。