原发免疫性血小板减少症合并肺栓塞1例并文献复习

马勇，杜昌，朱继红

患者，女，83岁，主因“胸痛、喘憋8 h”于2020年11月4日就诊。患者8 h前出现胸痛、喘憋，伴恶心呕吐，意识欠清，无咳嗽、咯痰、咯血，否认发热、意识丧失，外院肺动脉CT血管造影提示右肺动脉主干及分支、左肺动脉主干、左上肺动脉多发充盈缺损，右肺动脉显著。实验室检查：血PLT 14×109/L；血气分析PCO228 mmHg，PO262 mmHg，心肌损伤标志物阴性，为进一步诊治来我院。既往高血压病史10余年，糖尿病、房颤病史3年。原发免疫性血小板减少症3年，长期泼尼松口服每日15 mg，近期监测PLT在20×109/L左右，1年前曾发现下肢静脉血栓，未特殊治疗。否认药物及食物过敏史。入院查体：T 36 ℃, P 110次/min，R 20次/min,BP 122/74 mmHg。神志欠清，双肺呼吸音低，心率快，心律绝对不齐；腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见肿胀。面罩5 L/min吸氧条件下脉氧100%；目前监测血流动力学稳定，心肌损伤标志物阴性，BNP正常。超声心动图示：左心房扩大，肺动脉收缩压轻度升高，未见右心功能不全表现，按照2019欧洲心脏病学会(ESC)肺栓塞指南[1]患者肺栓塞危险度分层为中低危,拟行抗凝治疗。但患者有血小板减少病史，本次查PLT 12×109/L。血液科会诊后建议加用半量低分子肝素抗凝治疗，同时继续口服糖皮质激素，静脉应用丙种球蛋白20 g×5 d。遂给予患者依诺肝素钠3 000 U，q12 h抗凝，监测PLT>50×109/L后,加用足量抗凝6 000 U，q12 h。患者喘憋症状较前好转，氧合指数>300 mmHg，监测血气PCO2较前上升。2周后复查肺动脉CT血管造影：右肺下叶部分段级分支肺动脉栓塞，右肺上叶前段动脉未见明确显影。下肢静脉超声提示右小腿比目鱼肌肌肉静脉、左侧腘静脉血栓形成。检查抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1阳性。风湿免疫科会诊后考虑不除外抗磷脂抗体综合征，继续目前激素及抗凝治疗。1个月后复查抗心磷脂抗体、狼疮抗凝血因子阴性，抗β2-糖蛋白1抗体阳性。

讨 论原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点,该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生[2]。病因方面，患者2017年发现血小板减少，2019年完善自身抗体谱、抗磷脂抗体谱均阴性，诊断ITP。本次发现抗心磷脂抗体、抗β2-糖蛋白1抗体阳性。成人原发免疫性血小板减少症研究与诊治国际共识报告更新(2019版)指出，25%～30%的成人ITP患者可出现抗磷脂抗体谱阳性，但并不影响治疗效果[3]。该患者能否诊断抗磷脂抗体综合征尚需进一步临床观察及风湿免疫科随诊。ITP 主要发病机制是血小板自身抗原免疫耐受性丢失，导致体液和细胞免疫异常活化，共同介导血小板破坏加速及巨核细胞产生血小板不足[4]。患者诊断原发免疫性血小板减少症合并肺栓塞明确，在密切监测血小板情况下加用抗凝治疗后喘憋症状缓解，复查肺动脉CT血管造影好转。常规认为原发免疫性血小板减少症是出血性疾病，然而常忽视其也是血栓发生高风险疾病，具体机制目前尚不明确，可能与糖皮质激素、丙种球蛋白、促血小板生成受体激动剂的应用有关。一项针对ITP患者发生血栓事件的Meta分析指出，ITP患者每年动脉血栓发生率为1.0%～2.8%，无ITP人群为0.7%～1.8%；调整匹配因素后相对风险为1.5(95%CI1.3～1.8)；ITP患者每年静脉血栓发生率为0.4%～0.7%，无ITP人群为0.1%～0.4%；调整匹配因素后相对风险为1.9(95%CI1.4～2.7)[5]。因此，ITP患者相对正常人群有更高的血栓事件发生风险。而下肢静脉血栓可导致肺动脉栓塞的发生，一旦发生肺栓塞，病死率较高，预后较差。非高危急性肺栓塞的主要治疗手段为抗凝治疗，部分患者因血小板重度减低出现治疗矛盾。ITP患者在其他情况下也可能需要抗凝治疗。ITP是一种罕见的疾病，成人年发病率在2/10万～4/10万，患病率约为20/10万。ITP中位患病年龄为50岁[6-10]。然而年龄越大ITP患者更容易出现合并症，如心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病合并急性心肌梗死、脑血管病合并脑卒中和短暂性脑缺血发作，这些合并症发病率随着年龄的增长而增加[11]。出现这些合并症时，ITP患者需要抗凝治疗。治疗管理方面，ITP患者血栓风险高于正常人群，如无其他合并症，无需特殊随访[12]。无出血、紫癜、血肿且血红蛋白水平稳定的 ITP患者，应当考虑抗凝治疗；对于PLT<50×109/L 的给予半标准剂量，并在PLT上升至50×109/L 时增加至全剂量抗凝[9]。对于血小板水平不理想的患者，可以使用糖皮质激素升高血小板水平；适当输注血小板制品可以降低出血风险，缩短观察时间，取得更满意的效果。对于ITP患者，如伴有卧床、术后或其他血栓高危因素，应予以预防性抗凝治疗[12]。

通过该病例及相关文献复习，临床医生应加强对ITP的认识，虽然血小板减少会增加患者的出血风险，但高龄及合并心脑血管并发症的ITP患者，动脉和静脉血栓事件发生风险增加。ITP患者如果出现血栓事件的症状和体征，一定要及时完善检查，避免延误诊断。一旦诊断静脉血栓事件，如需抗凝，需全面评估患者出血风险，密切监测血小板水平，权衡利弊后加用抗凝治疗。同时，ITP的诊断是排除性诊断，在整个ITP的诊治中需要不断对患者的诊断进行评估，尤其在治疗效果欠佳，或诊治过程中患者出现新的症状体征，或实验室检查出现新的变化时，及时对患者的诊断进行修正非常重要。