帕罗西汀联合认知行为疗法对冠心病伴抑郁症患者行为管理及自我效能的影响

常 宁,赵刘乐,胡 佳,赵 宣,张亚坤

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(Coronary heart disease，CHD)，主要是粥样硬化病变导致冠状动脉闭塞，影响冠状循环血流，引发心肌缺血的心脏疾病[1-2]。抑郁症是CHD较常见的伴发症，CHD伴抑郁症加重患者病情，患者预后较差[3]。有报道，CHD伴抑郁症患者存在一定的认知损伤，心理因素尤其是认知因素在CHD伴抑郁症患者中具有重要作用。帕罗西汀是临床普遍应用的新型抗抑郁类药物，可选择性抑制神经元突触对5-羟色胺的摄取，增加突触间隙的5-羟色胺水平，发挥抗抑郁作用。临床实践表明，认知行为疗法(Cognitive-behavioural therapy,CBT)作为一种结构化、短程、认知取向的心理疗法，对于改善患者疼痛和心理健康状况有较好的效果[4]。帕罗西汀联合CBT治疗抑郁症已有不少相关报道[5-6]，本研究观察帕罗西汀联合CBT对CHD伴抑郁症患者行为管理及自我效能的影响，为CHD伴抑郁症的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年7月本院收治的150例CHD伴抑郁症患者，随机分为治疗组和对照组，每组75例。对照组女34例、男41例，平均(52.93±11.61)岁，体重指数(23.87±2.65)kg/m2，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分(28.03±3.20)分；治疗组女29例、男46例，平均(50.42±12.35)岁，体重指数(24.11±3.01)kg/m2，HAMD评分(27.74±4.51)分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，本研究经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：①符合临床上冠心病的诊断标准[7]；②符合国际疾病诊断与分类标准中抑郁症的诊断标准[8]；③智力正常，能主动配合心理检测和心理治疗；④取得患者家属同意，并签署同意书。排除标准：①合并其他心脏类疾病；②合并其他精神类疾病；③有服用抗抑郁药物史；④对治疗药物有禁忌证；⑤患有严重心、肺、肝、肾功能障碍。

1.2 方法 两组患者均接受常规CHD药物治疗，如钙拮抗剂、硝酸酯类以及转换酶抑制剂等。对照组：服用盐酸帕罗西汀片(20 mg，浙江华海药业股份有限公司出品，国药准字H20031106)20 mg/d，连续4周。治疗组：对照组基础上进行CBT干预，根据患者具体情况实施，1 h/次，每周1次，连续4周。①第1周：采用小组讲座方式，心理治疗师做自我介绍，与患者建立真挚关系，以倾听为主，营造合适氛围，让患者重新认识疾病；及时获取患者的心理感受、对CHD的理解程度和预后期望，并记录每一位患者的实际情况。②第2周：对患者及家属进行CHD知识的宣教，有计划分层次地对患者的病因进行讲解，增强患者对临床表现、治疗、预防及危险因素等的认知水平，帮助患者树立正确积极的态度。③第3周：分析抑郁情绪存在的必然性，引导患者正确认知抑郁情绪，减轻化解这种情绪以及应对疼痛的策略。针对患者的不同背景(如文化教育程度、职业及抑郁的严重程度)分别采取不同的放松疗法及引导想象。④第4周：由心理治疗师主持，以集体讨论、交谈为主，讨论内容因实际情况而定，相互交流心得、提供建议，鼓励患者建立信心；对家属进行健康宣教，家属合理控制情绪，进而鼓励患者，达到最好干预效果。有少数焦虑、抑郁情绪严重者还可进行心理咨询。

1.3 观察指标 ①心功能指标：记录两组患者治疗前后的胸痛持续时间和左心室射血分数。②采用任洪艳等[9]研制的自我管理行为量表，信度0.910，对患者的行为管理进行评价，分为不良嗜好、症状、情绪认知、急救、疾病知识、日常生活与依从性7个维度，每个维度各条目1～5分，得分越高提示行为管理越好。③采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)评估患者的自我效能[10]：包括10个条目，每个条目0～4分，得分越高提示自我效能感越好。④采用贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI-Ⅱ)[11]、HAMD对患者抑郁程度进行评价。⑤记录两组患者治疗过程中发生的不良反应，如心力衰竭、心绞痛恶化、恶性心律失常等。

1.4 抑郁症疗效[12]治愈：HAMD减分率[(治疗前-治疗后)评分/治疗前评分]≥75%；有效：50%≤HAMD减分率<75%；进步：25%≤HAMD减分率<50%；无效：HAMD减分率<25%，总有效率=治愈率+有效率。

2 结果

2.1 两组患者抑郁症疗效比较 治疗组的有效率为88.00%，高于对照组的74.67%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者抑郁症疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者心功能指标比较 治疗前、后两组患者心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者胸痛持续时间、左心室射血分数均有下降(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心功能指标比较

2.3 两组患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES评分比较 治疗前两组患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组BDI-Ⅱ、HAMD评分均低于对照组，GSES评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES评分比较

2.4 两组患者自我行为管理评分比较 治疗前两组患者各项自我行为管理评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组的不良嗜好、症状、情绪认知、日常生活、依从性管理评分均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者自我行为管理评分比较

2.5 两组患者不良反应发生率比较 治疗过程中两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

临床实践表明，CHD较易伴发抑郁症，同时抑郁症会增加CHD患者的心肌梗死、心律不齐等风险[13]。也有研究指出，CHD发病率与抑郁症呈正相关，且CHD与抑郁症互相促进病情的发生与发展[14]。因此，治疗CHD的同时应积极治疗抑郁症，避免形成恶性循环。有研究显示，帕罗西汀联合CBT治疗抑郁症，能有效改善抑郁症症状，疗效高于单纯帕罗西汀治疗[15-16]。本研究结果提示，帕罗西汀联合CBT治疗CHD伴抑郁症，疗效较单一治疗更好，与以往研究观点一致。另外，本研究发现，两组患者的胸痛持续时间、左心室射血分数比较，差异均无统计学意义，提示两种治疗方式在治疗冠心病疗效方面，并无明显差异。

郭改平等[16]的研究表明，帕罗西汀治疗急性心肌梗死伴抑郁症，能较好地改善患者HAMD评分，减轻抑郁症状。本研究中，治疗组的抑郁症改善效果更明显。同时也有研究认为，联合治疗不能缩短治疗时间，治疗1周后HAMD评分并无明显变化，治疗4周后HAMD评分下降程度较为明显[15]。本研究发现，治疗组的GSES评分高于对照组，而GSES反映患者的自我效能，提示帕罗西汀联合CBT，可有效提高CHD伴抑郁症的自我效能。推测原因可能是CBT在认知治疗的技术基础上，能吸收认知理论与治疗技术的优点，帮助调整患者认知，以及自我认知的重塑，减少认知调整过程的痛苦，增强自信心与自我效能。另一方面，对两组自我行为管理评分的观察中，结果显示，治疗组在不良嗜好、症状、情绪认知、日常生活、依从性等方面的管理得分均高于对照组，说明治疗组患者的自我行为管理更好，原因可能是帕罗西汀通过抑制神经元突触对5-羟色胺的摄取，增加突触间隙5-羟色胺的含量[17]，而5-羟色胺作为中枢神经的神经递质，与精神、情感活动关系密切，治疗后改善患者的情绪、躯体症状，从而提高患者行为管理能力；而CBT除改善患者的情绪外，还可调动患者的积极性，改变患者对自我以及外界的异常认知，二者联合治疗发挥协同作用，有效提高患者的行为管理能力。

另外，两组不良反应发生率低且差异无统计学意义，表明帕罗西汀联合CBT治疗CHD伴抑郁症，对心血管毒副作用较小，安全性高。

综上所述，帕罗西汀联合CBT治疗CHD伴抑郁症，疗效良好，提高患者自我效能与行为管理能力，不良反应较少。