CSEA用于老年髋部骨折手术的麻醉效果及对术后肺部并发症的影响

邱德亮，雷发容，曾聿理，黄小玲

0 引言

髋部是骨折好发部位，老年人由于骨质疏松的缘故较易发生髋部骨折，随着人口老龄化，更多的老年人在经受这一疾病的困扰[1]。手术是治疗髋部骨折的有效方法，但风险较高，术后并发症会给患者和家庭带来沉重负担[2]。尤其老年人脏器功能衰退、合并症较多，对麻醉和手术的耐受力较低，为保证手术安全性和术后康复质量，需选择适当的麻醉方式，以维持手术期患者呼吸和循环功能的稳定性[3]。硬膜外麻醉是老年人常使用的一种麻醉方式，但有部分学者认为，其麻醉平面不易控制，血压下降率较高，麻醉效果不够理想[4]。硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)结合了硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉的优点，而避免了两者的缺点，能提供更为完善的术后镇痛[5]，具有较高的安全性，尤其适用于机体调节能力较差的老年髋部骨折患者。本研究旨在探讨CSEA用于老年髋部骨折手术的麻醉效果及对术后肺部并发症的影响，为麻醉方案的选择提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月至2019年8月我院收治的80例老年髋部骨折手术患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁，性别不限；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；术前病情稳定，血常规及生化检查均未见异常，符合手术指征，择期进行骨折手术；患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并病理性骨折或恶性肿瘤者；有麻醉药物过敏史或凝血功能异常者；合并精神障碍史者；合并椎管内穿刺或手术禁忌证者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后连续监测心电图、呼吸、血氧饱和度等生命体征，协助患者侧卧位，背部保持自然弯曲状。对照组患者予以硬膜外麻醉：选择L3-4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺成功后向头端置硬膜外管3 cm，改为平卧位；试推2%盐酸利多卡因注射液(生产企业：北京市永康药业有限公司，规格：2 ml∶40 mg，批准文号：国药准字H11020558)，5 min后测试麻醉平面，无异常后将0.8%甲磺酸罗哌卡因注射液(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 ml∶894 mg，批准文号：国药准字H20052621) 10 ml加入到2%利多卡因5 ml中，经硬膜外管推注直至达到满意的麻醉效果。观察组患者予以CSEA：选择L3-4间隙进行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针置入25G腰穿针进行蛛网膜下腔穿刺，取出针芯，直到针尾见脑脊液缓慢流出；将0.75%盐酸布比卡因注射液(生产企业：上海禾丰制药有限公司，规格：5 ml∶375 mg，批准文号：国药准字H31022840) 1.5 ml加入至10%葡萄糖溶液1 ml中推注，注药时间15～25 s；抽出腰穿针，经硬膜外针向头侧置入硬膜外导管3～5 cm并固定；患者平卧，根据测试的麻醉平面调整手术床的位置，控制麻醉平面在T10以下，10 min后麻醉平面不足者经硬膜外腔予以2%利多卡因3～5 ml，直至麻醉平面满意。

1.3 观察指标 ①麻醉效果评估：优为镇痛效果显著，肌肉松弛度好，无不适感；良为无明显镇痛感，肌肉松弛度良好，术后存在轻微不适感；差为镇痛效果一般，肌肉松弛度尚可，术后存在明显疼痛感。麻醉优良率=(优+良)/总例数。②记录两组患者麻醉药物使用剂量、药物起效时间、感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间。③运动阻滞情况采取改良Bromage评分[6]进行评价：无阻滞运动为0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝为1分；不能屈膝，只能活动踝关节为2分；不能活动踝关节为3分。④记录两组患者术后肺部感染、呼吸衰竭、误吸等肺部并发症发生情况。

2 结果

2.1 分组情况及两组一般资料比较 用抽签法将80例患者随机分为观察组和对照组各40例，两组患者性别、年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者麻醉效果比较 观察组患者麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.114，P=0.043)，见表2。

2.3 两组患者麻醉药物剂量和起效时间比较 观察组患者麻醉药物剂量低于对照组(P<0.01)，起效时间短于对照组(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者麻醉药物剂量和起效时间比较

2.4 两组患者感觉阻滞情况比较 观察组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间均短于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 两组患者感觉阻滞情况比较(min)

2.5 两组患者运动阻滞情况比较 观察组患者改良Bromage评分优于对照组(Z=11.412，P=0.001)，见表5。

表5 两组患者改良Bromage评分比较[例(%)]

2.6 两组患者术后肺部并发症比较 两组患者术后肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者术后肺部并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

老年人是髋部骨折的多发人群，需采取积极的手术治疗以减轻骨折对患者的伤害。由于高龄患者器官衰竭、免疫力下降且多伴有心血管疾病，因而对麻醉药物十分敏感，需在保证患者血流动力学稳定的前提下，尽量减少麻醉药物剂量，以预防呼吸抑制。

硬膜外麻醉是临床常见的麻醉方式之一，将麻醉药物注射至硬膜外间隙，利用药物在脊髓神经根走行起到麻醉阻滞效果，阻断交感神经以改善下肢血液循环[7]。该麻醉方式镇痛确切，可满足长时间手术，对呼吸、循环、意识等影响较轻，但其麻醉平面不易控制，引起的血压下降问题也需高度重视[8]。此外，老年人椎间孔闭缩导致硬膜外间隙变窄，增加了麻醉时硬膜外穿刺的难度。若高龄患者反应迟钝或有生理障碍则无法提供正确的信息给麻醉医师，麻醉医师难以掌握合适的麻醉药物剂量，可能导致麻醉平面过广或麻醉阻滞不全，术中血压波动范围较大，使得心血管不良事件的发生率明显增高[9]。CSEA结合了两种麻醉方式的优势，既具有麻醉起效迅速、肌松完全的特点，又可通过硬膜外给药延长麻醉时间，不受手术时间长短的限制，镇痛效果完善[10]。本研究结果显示，观察组患者麻醉优良率高于对照组，表明CSEA具有更好的镇痛作用和肌松效果，有利于手术操作。

有报道，CSEA使用的麻醉药物剂量小，可以控制麻醉深度，并迅速获得有效的麻醉平面[11]。本研究中，观察组患者麻醉药物剂量更低，起效时间更短，也证实了上述结论的正确性，而用药量少对患者而言也具有较高的安全性。CSEA通过硬膜外穿刺增加了蛛网膜下腔穿刺的成功率，麻醉成功后硬膜外留管，以备麻醉不充分时可补充小剂量麻醉药物，延长麻醉时间，有利于髋部骨折长时间的手术[12]。本研究发现，观察组患者感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间均短于对照组，改良Bromage评分优于对照组，说明CSEA具有更好的感觉阻滞和运动阻滞效果，分析原因与麻醉药物直接作用于脊髓和神经根有关，起效更快且对运动神经有较好的阻滞作用[13]。另外，CSEA通过硬膜外和蛛网膜下腔给药，对患者中枢神经刺激较小，有利于维持生命体征，具有良好的用药安全性。

由于老年人的生理特点和内科合并症较多，髋部手术后的并发症一直是困扰临床医师的难题。手术和麻醉可能损伤患者肺功能，影响术后正常呼吸，严重者甚至可能造成呼吸衰竭，需要采取气管插管和呼吸机正压通气等治疗措施，患者自主呼吸被抑制，导致肺部感染、误吸等并发症的发生几率增高，因此，保护高龄患者脆弱的肺功能是骨科医师和麻醉医师的工作重点。与全身麻醉比较，硬膜外麻醉和CSEA不影响患者自主呼吸，保留气道的保护性反射，因而误吸风险较低[14]，本研究中仅对照组出现1例误吸患者。同时，两种麻醉方法也避免了气管插管和呼吸机正压通气，减少了肺部感染、肺不张的发生率，呼吸衰竭等严重并发症也随之减少。本研究显示，两组术后肺部并发症发生率比较差异无统计学意义。虽然CSEA具有较高的安全性，但仍有2例肺部感染和1例呼吸衰竭患者出现，认为与老年患者自身肺功能较差有关，临床上应注重早期预警监测和干预，以减少相关并发症的发生[15]。

综上所述，相比于硬膜外麻醉，CSEA应用于老年髋部骨折手术具有更好的麻醉效果，有良好的感觉阻滞和运动阻滞作用，且麻醉药物剂量低、起效快，不增加肺部并发症的发生，有较好的安全性，适宜在临床推广。