阵发性心房颤动患者术前功能性二尖瓣反流程度与射频消融术后复发的相关性

强超华 王跃涛 杨珍妮 刘 飞 杨 玲 徐 敏

心房颤动（以下简称房颤）是一种最常见的心律失常，随着个体年龄的增长患病风险也逐渐升高，其死亡率较高［1］。房颤的治疗目前主要以药物治疗、射频消融术治疗为主，其中射频消融治疗已成为抗心律失常药物治疗无效或不耐受阵发性房颤的治疗策略［2］。虽然射频消融术可改善左房重构、减低心力衰竭及卒中等风险，但是术后复发率高仍是亟待解决的临床问题。既往对房颤射频消融术后复发因素的研究包括心室功能、左房大小、左房容积、血脂异常、胱抑素C等，然而至今尚无相关临床共识。二尖瓣反流（MR）通常分为原发性（器质性）或继发性（功能性）。在无原发性瓣膜病和左室功能不全的情况下，7.4%～29.0%的房颤患者可发现明显的功能性MR［3］，属于CarpentierⅠ型，患者瓣膜结构正常，常由于心房重构导致二尖瓣环扩张、二尖瓣瓣叶合拢失败，房颤患者功能性MR常与心房扩大互为因果，但其与射频消融术后复发的相关性尚未明确。本研究通过分析房颤患者不同程度功能性MR对射频消融术后复发的影响，旨在为早期识别复发风险因素提供新的证据。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年6月至2019年8月在我院行射频消融术治疗的阵发性房颤患者274例，男169例，女105例，年龄43～74岁，平均（63.10±9.56）岁。其中术前二尖瓣无反流172例，轻度反流72例，中度反流21例，重度反流9例。纳入标准：①均符合阵发性房颤临床诊断标准［4］；②符合导管射频消融手术治疗指征，且首次接受消融术治疗；③完成经食管超声心动图检查，脉冲多普勒所测左心耳排空速度＞40 cm/s。排除标准：①原发性瓣膜病，包括风湿性心脏病、退行性改变、黏液样变性等；②二尖瓣结构形态Wilkins积分法评分＞4分［5］；③伴先天性心脏病、原发性及继发性心肌病者；④合并急性冠状动脉综合征及其他重大躯体疾病者；⑤永久心脏起搏器植入者；⑥具有射频消融术治疗禁忌症者；⑦有甲状腺疾病、出血性疾病、严重肝肾脏功能不全、恶性肿瘤者；⑧左室射血分数（LVEF）＜52%者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术、超声检查知情同意书。

二、仪器与方法

1.经胸超声心动图检查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，X5-1探头，频率1～5 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图获取心率（HR）并确定时相，连续取3～5个心动周期平均值；于胸骨左室长轴切面检测左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）、左室收缩末内径（LVESD）和左室舒张末内径（LVEDD）；于心尖四腔心及两腔心切面获取左房容积（LAV），应用双平面Simpson法检测LVEF。

2.经食管超声心动图检查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t探头，频率2～7 MHz。患者取左侧卧位，咽部实施局部麻醉后，将探头插入至患者食管中段位置，观察二维图像，根据情况调整探头的角度，待获得满意的二尖瓣结构及主动脉瓣图像后，调节感兴趣区域取样框，进行实时三维成像，于胸骨旁长轴切面ZOOM模式下获取反流束最窄部位宽度（VCW）、有效反流口面积（EROA）。

3.MR判定参照2017年美国心脏病学会发布的心脏瓣膜病超声诊断标准［6］及中国二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识［7］，以VCW作为MR程度主要评价指标，以EROA作为第二参考指标：（1）VCW＜3.0 mm为轻度MR；（2）VCW为3.0～6.9 mm，MR程度不确定，需结合EROA评估：①轻度MR，EROA＜0.20 cm2；②中 度MR，EROA为0.20～0.29 cm2；③重度MR，EROA≥0.4 cm2；（3）VCW≥7.0 mm为重度MR。

4.随访及复发的定义：所有患者均随访3～6个月，随访期间患者按医嘱口服抗凝药和抗心律失常药。射频消融术满3个月后，经12导联心电图检查或者24 h动态心电图监测，出现持续30 s以上的任一种房性心动过速即为房颤复发［8］。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0统计软件及R 3.4.3软件（http：//www.R-project.org/），符合正态分布的计量资料以±s表示，多组比较采用单向ANOVA（正态分布连续变量）方差分析。计数资料以例或率表示，多组比较行χ2检验。房颤射频消融术后复发的影响因素分析采用单因素、多因素Logistic回归分析，用O R值及95%可信区间分析MR程度与房颤射频消融术后复发风险的相关性。使用广义相加模型（GAM）检验二尖瓣反流程度与术后复发风险的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、不同程度MR房颤患者临床资料比较

不同程度MR房颤患者在脑卒中史、LAD、LAV、LVESD、LVEF、VCW、消融术后复发率方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；在性别、年龄、LVEDD、IVS，以及有无高血压病、糖尿病、高脂血症、饮酒史、吸烟史、睡眠呼吸暂停综合征方面比较，差异均无统计学意义。见图1和表1。

表1 不同程度MR房颤患者临床资料比较

图1 不同程度MR房颤患者声像图

二、影响房颤射频消融术后复发的单因素Logistic回归分析

3个月随访动态心电图，其中AF复发者23例，未复发者251例。以房颤射频消融术后复发为因变量，以患者性别、年龄、高血压病、糖尿病、脑卒中史、吸烟史、睡眠呼吸暂停综合征、LAD、LAV、LVESD、LVEDD、LVEF、LAD、IVS、HR、收缩压、舒张压为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，MR程度、LAD是房颤射频消融术后复发的独立影响因素（均P＜0.05）。见表2。

表2 房颤射频消融术后复发的单因素Logistic回归分析

三、影响房颤射频消融术后复发的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，在未调整协变量（相当于单因素Logistic回归分析）、初步调整（调整Ⅰ，表1筛选出的变量，包括性别、年龄、LAV、LVESD、LVEF、脑卒中史）、充分调整（调整Ⅱ，调整Ⅰ基础上加LAD，即表2筛选出的变量）的回归方程中发现，随着MR程度的加重，增加了房颤射频消融术后复发风险。见表3。

表3 房颤射频消融术后复发的多因素Logistic回归分析

四、曲线拟合

GAM检验结果显示，在校正性别、年龄、脑卒中史、LVESD、LAD、LAV、LVEF后，射频消融术后患者复发率随着MR程度的加重而增加，从1.74%（0.43%～6.78%）增加至8.23%（2.37%～24.87%）、36.19%（9.86～74.62%）、66.34%（24.68%～92.22%）。见图2。

图2 不同程度MR房颤患者术后复发率分析

讨论

房颤是最常见的心律失常，会增加患者血栓栓塞性卒中、心肌梗死和心力衰竭的风险，且与死亡率增加相关［9］。欧洲心脏病学会［2］2020建议指南中提出，导管消融可作为房颤的一线节律控制疗法，用以改善某些症状，但房颤患者消融后复发率为10%～40%［10］。房颤患者术后复发风险预测是房颤患者管理的重要组成部分。Qiao等［4］研究显示，房颤患者射频消融术前功能性MR与心房基质重构密切相关，功能性MR患者在射频消融术后房颤复发风险较无MR患者增加。本研究旨在评估术前MR程度与阵发性房颤射频术后复发的相关性。

本研究纳入的阵发性房颤患者均排除了原发性瓣膜病，使用超声心动图和先进的成像模式获取VCW及EROA并定量评价MR程度，对于准确诊断和预测房颤射频消融的结果至关重要，顺应指南中对房颤患者的个体化及全程管理的要求，提高了患者的生存质量。此外，本研究选择随访时间为射频消融术后3个月，该时间点面临着抗凝药物及抗心律失常药物的调整，为消融术后关键时间点。在完成随访的274例房颤射频消融术患者中，并发MR者主要为轻、中度（93例），单因素Logistic回归分析显示，MR程度、LAD是房颤射频消融术后复发的独立影响因素（均P＜0.05）；为了控制混杂因素的影响，调整Ⅰ模型中加入了与MR程度有关的变量，包括性别、年龄、LAV、LVESD、LVEF、脑卒中史，调整Ⅱ模型中在调整Ⅰ的基础上加入了与术后复发独立相关的变量LAD，在充分校正混杂后，最终仍证实MR程度确为房颤射频消融术后复发相关的独立因素（均P=0.05），随着MR程度的增加，房颤射频术后复发风险增加。曲线拟合结果显示，MR程度与房颤射频消融术后复发呈近似线性正相关；而且，二者之间的这种关联性不受性别、年龄、脑卒中史、LVESD、LAD、LVD、LVEF的影响。与Ito等［11］报道一致。此外有研究［3，12-13］显示房颤患者转复并维持窦性心律后，在术后及早期随访中，MR程度均得到改善，而在复发患者中未观察到类似改变。Qiao等［4］研究也显示中度或重度MR的机制可能与房颤射频消融术后复发密切相关。Gertz等［3］研究显示，房颤患者射频消融术后早期MR程度与房颤射频消融术后1年的复发率相关。因此，房颤导致左房重构、心腔扩大的形态学和由此产生的病理生理学改变均可能与功能性MR密切相关，转复并维持窦性心律后MR程度能得到改善。

本研究局限性：为单中心研究，未能对二尖瓣瓣器包括小叶的形态、功能及夹角等细微特征分析，后续将进行前瞻性、大样本量、多中心研究，进一步明确房性功能性MR与房颤射频消融术后复发的关系和相互作用机制。

综上所述，超声心动图作为方便、快捷、无创检查手段，可根据房颤患者术前功能性MR程度预估射频消融术后复发风险，为房颤患者的综合管理，以及制定个体化治疗方案提供依据。