田旭东主任医师辨治上腹痛综合征经验

孙乃瑛，田旭东，王鹏弟

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000)

根据罗马Ⅳ诊断标准，上腹痛综合征(Epigastric pain syndrome，EPS)属于功能性消化不良的一种亚型，指的是具有上腹痛、上腹烧灼感等症状，而不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。EPS患者常以一个症状为主，亦可与胃食管反流病、肠易激综合征的症状同时出现。近年来，随着人们生活环境的不断复杂化，生活节奏加快，加之饮食不规律及精神心理压力加大，EPS的发病率不断上升[1]。此病虽为功能性疾病，但病程长，症状易复发，严重影响患者的生活质量。现代医学对于此病病因及发病机制尚不明确，研究表明，EPS可能与胃酸分泌改变、胃肠运动功能障碍、内脏感觉性异常、胃肠激素改变、脑-肠轴功能障碍、心理障碍、幽门螺杆菌感染等因素有关[2]。关于此病的治疗，西医学的对症治疗存在远期疗效欠佳等问题，而中医药通过辨证施治往往能取得较满意的效果。

田旭东主任医师是甘肃省名中医，硕士研究生导师，中华中医药学会脾胃病分会常委。田老师从事脾胃病工作和研究已有30余年，擅长治疗多种消化系统疾病，对于上腹痛综合征的治疗颇有经验，且临床疗效确切。现将田旭东主任医师论治上腹痛综合征的经验介绍如下。

1 EPS的病因病机及临床分期

上腹痛综合征属临床常见病，可归于祖国医学“胃脘痛”范畴[3]。此病病位在胃脘部，与肝脾关系密切，病因主要包括感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等。病理表现多为本虚标实，虚实夹杂，以脾虚为本，气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标。其基本病机为脾虚气滞，胃失和降，常贯穿于疾病始终[4]。

田老师认为功能性胃痛在临床上不外乎“虚”“实”两端，即“不通则痛”“不荣则痛”。田老师根据自身的实践经历将此病病程大致分为三期，初期多以实为主，寒凉侵及胃脘，寒凝气滞，胃阳被困，胃失和降，发为胃痛，正如《素问·举痛论》所云：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”或饮食伤胃，胃气阻塞不畅，故胃脘疼痛，正如《东垣试效方》所言：“夫心胃痛及腹中诸痛，皆因劳役过甚，饮食失节，中气不足，寒邪乘虚而入客之，故卒然而作大痛。”或情志不舒，忧思恼怒，伤及肝气，肝失疏泄，横逆犯胃，胃脘胀痛，正如《素问·六元正纪大论》所言：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上肢两胁痛，膈噎不通，食饮不下。”病至中期，邪气久羁，则郁而化热，亦可表现为寒热互见，若脾胃运化失调，痰湿渐生，阻滞中焦，胃气壅塞不通，胃脘亦会疼痛，正如《素问·五常政大论》所云：“太阴司天，湿气下临；大寒且至，心下痛。”中医认为，“久病必虚”“久病必瘀”[5]。疾病迁延不愈，易致瘀血内停，《临证指南医案·胃脘痛》言：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治血之当然也，凡气既久阻，血也因病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”后期正气已伤，脾气虚弱，运化失职，胃失濡养而为胃痛，此时通常以阳气虚耗或胃阴亏损为主，中阳不足，寒自内生，胃失温润，致虚寒胃痛；或久病伤阴，阴血亏耗，胃失濡润，致阴虚胃痛。

2 病证结合，分期论治

田老师认为“胃失和降”既是EPS的基本病机，也是治疗的切入点。在大量的临床实践中，田老师强调“胃腑以通为本，以降为要”，在治疗过程中始终抓住“通”“降”原则，灵活运用“通”法，则胃痛可治，正如《医学正传》所云：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄也。”除此之外，在治疗过程中，还需要特别注意的是，现代人所生存的环境使他们处处面临压力，焦虑、抑郁等不良情绪的滋生始终困扰着每一个人，所以对于患有EPS这类功能性胃肠病的患者，治疗应重视他们的情绪，嘱咐患者减少精神紧张，适当进行体力活动，使情志得舒、气血流畅。在调畅气机药物选择方面也应慎重，考虑到肝为刚脏，且患者情志不舒日久，郁久易伤阴，大剂刚燥理气之药会进一步加重阴液耗伤，故田老师提倡选用香橼、绿萼梅、佛手、郁金、枳壳、乌药等微辛而不燥烈之品以宣达气机。若患者胁肋胀满疼痛明显，可酌情加用酸寒之白芍，以达到养血以柔肝、缓急而止痛的目的。只有做到肝气调达，肝体得养，中焦气机升降有序，则疾病可愈。

根据田老师经验，此病初期多见寒邪客胃型、饮食停滞型、肝胃不和型，选方多以香苏散合良附丸、保和丸、柴胡疏肝散为主；中期以寒热错杂型、脾胃湿热型、瘀血停滞型、痰饮内阻型多见，方选半夏泻心汤、连朴饮、失笑散合丹参饮、六君子汤；后期以胃阴亏虚型、脾胃虚寒型多见，方选叶氏养胃汤、黄芪建中汤。临证时，患者病证表现复杂多样，分期亦无明显界限，不宜过分拘谨，应抓住主证，灵活应用“通”“降”原则，必要时应联合用药。

总的来说，上腹痛综合征的中医治疗要有技巧，如果病重药轻、病轻药重、病急药缓、病缓药急，即使方药无误，仍然疗效欠佳，只有恰如其分，方能药到病除。

3 病案举隅

病案一：患者杨某，女，52岁，2018年12月10日初诊。主诉：胃脘部间断性胀痛6月余，加重伴呃逆、反酸10天。患者自诉6月前胃脘部间断性胀满疼痛，生气后加重，自服“抑酸护胃、促胃肠动力”药物，服药时症状缓解，停药后复发。10天前，患者情绪低落，自觉上腹部胀痛加重，伴呃逆、反酸，稍有气短、乏力，两胁肋胀痛，不思饮食，夜寐欠佳，二便正常，舌淡红，苔白润，脉弦滑。胃镜及全腹彩超均未见异常。西医诊断：上腹痛综合征；中医诊断：胃脘痛，证属肝气犯胃，胃失和降。治宜疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散合半夏厚朴汤加减：半夏15 g，厚朴10 g，紫苏叶10 g，茯苓15 g，柴胡15 g，芍药15 g，枳壳10 g，陈皮10 g、香附10 g，郁金10 g，川芎10 g，焦麦芽15 g、焦神曲10 g，炙甘草5 g，生姜3片。共7剂，水煎服，1剂/d。2018年12月17日复诊：诉胃脘部疼痛明显减轻，食纳可，两胁肋进食后偶有胀满不适感，呃逆、反酸无明显缓解。田老师根据病情变化将厚朴加至15 g，并酌加浙贝母15 g、海螵蛸15 g，共7剂，水煎服，1剂/d。2018年12月24日三诊：患者疗效可，舌淡苔薄，脉弦细，唯情绪不佳时胃脘及两胁稍有不适，茯苓减至10 g，香附、郁金均加至15 g，7剂，水煎服，隔日1剂以巩固疗效。嘱患者积极调节情绪，避免焦虑。

按：叶天士曰：“厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横”[6]，说明肝胃之间有着密切的联系。本案患者肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘疼痛，两胁不适，且生气后加重。属初期肝胃不和型，治疗应谨遵“木郁达之”，以疏肝和胃为治疗大法，故选经典方柴胡疏肝散以疏肝理气止痛。患者兼有呃逆，且苔白润，脉弦滑，是脾胃失运、胃气上逆、痰湿内生之征象，故合半夏厚朴汤以降逆化痰。《本草备要》云：“郁金，凉心热，散肝郁，下气破血，行滞气，亦不损正气”，故药用郁金以增疏肝解郁、消胀止痛之功；再入麦芽、神曲以消食和中。二诊患者呃逆、反酸症状未消减，故加重厚朴剂量以下气燥湿；再加浙贝母、海螵蛸抑酸止痛。末诊患者恢复可，湿象消失，故茯苓减量，增加香附、郁金用量疏肝理气。

病案二：患者张某，女，49岁，2019年5月9日初诊。主诉：胃脘部反复疼痛伴反酸4年余，加重3天。患者诉4年来胃脘部反复隐痛，暖水袋置于腹部后疼痛减轻，伴反酸，无烧心感，曾先后多次服用中药调理，症状时轻时重，3天前，患者进食生冷后胃痛加重，喜温喜按，伴恶心、纳呆，伴神疲乏力，平素怕冷，手脚冰凉，入睡困难，大便稀，小便调，舌淡，苔白，脉细缓无力。胃镜示：浅表性胃炎。西医诊断：上腹痛综合征；中医诊断：胃脘痛，证属脾胃虚寒型，治宜益气健脾，温中止痛。方药：黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，山药15 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g，干姜10 g，牡蛎10 g，炙甘草5 g，生姜2片，大枣2枚。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。2019年5月16日复诊：患者诉前诊服药后食纳恢复，大便基本成形，反酸缓解，睡眠可，胃脘部冷痛缓解不明显，手脚仍冰凉。前方桂枝加至20 g，再加延胡索15 g、川楝子5 g，共14剂。2019年5月30日三诊：患者诉精神好转，气短乏力皆消，服药后胃脘部偶有隐痛，舌淡，苔薄白。原方继服14剂，后随访3月，病情未复发。

按：《灵枢·决气篇》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”此病案为久病患者，脾胃虚弱，中土失运，日久虚寒内生，胃失温养，则腹中拘急疼痛，得温痛减，兼见身疲气短，畏寒肢冷，大便稀溏，后因进食生冷，胃痛加重，结合舌脉，证属脾胃虚寒，治疗宜遵循“虚则补之”的原则，选方黄芪建中汤加减以温补中焦。方中黄芪健运脾胃，使诸虚自复，正如《金匮要略心典》所言：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”桂枝、干姜温阳止痛，白芍缓急止痛，浙贝母、海螵蛸、牡蛎抑酸止痛，山药健脾益气，生姜、大枣、炙甘草顾护脾胃，炙甘草调和药性。二诊患者仍胃痛，手脚冰凉，故在前方的基础上将桂枝增至20 g，以温经散寒，再加延胡索、川楝子止痛。末诊效果明显，继以原方巩固疗效。

4 结语

上腹痛综合征是一种由多种因素作用而形成的功能性胃肠病，患者常以胃痛为主要临床表现。此病病程长，虽不会明显危及患者生命，但可明显影响患者的生活质量。作为功能性疾病中较常见的一种，精神心理因素在此病的发生、发展及预后转归中扮演着重要的角色，所以田老师在治疗此病时不仅随证随期选方加减，而且密切关注患者的心理状态，对情绪不佳的患者积极予以心理疏导，以期从根本上缓解患者的临床症状。