叙事医学视角下医学生职业价值观教育

林丽华，杨 薇，周琬琳，翁桂珍

(1.福建医科大学 健康学院，福建 福州 350122；2.福建医科大学 附属协和医院，福建 福州 350001)

医学教育是卫生健康事业发展的重要基石，也是高等教育的重要领域。我国医学教育持续发展，培养了大批高素质医学人才，为实施健康中国战略提供了智力支持和人才保障。但疾病总是伴随着人类的发展，特别是当下新冠肺炎疫情给健康中国发展提出了新挑战，也给我国医学教育提出了新要求。健康中国背景下的医学教育，应与时代发展同频共振，强调培养职业道德和社会责任，帮助医生为民众提供全方位、全生命周期的健康服务奠定人格基础。医学生的职业价值观教育是培养医生良好职业道德、提升社会责任感的重要途径。然而，当前我国医学教育体系仍受传统生物医学模式的影响和制约，以传授医学知识和技能训练为主要培养目标，过度强调“工具理性”，对医学生社会属性和健全人格的培育重视不足，导致医学生职业价值观不明确、职业责任感不足[1]。医学生职业价值观教育的发展滞后，限制了其对病患生死、疾苦的深刻理解和认知，从而造成医患沟通阻滞，不利于未来职业的稳定发展。这与当前医学教育重视医学生职业使命、职业责任和职业价值的教育理念相悖。

叙事医学是一种具备叙事能力的医学，叙事能力即“承认、吸收、解释疾病故事，以及对他人的故事和困境采取行动的能力”[2]。它是运用叙事技巧进行的医学实践，是人文精神和医学实践结合的典范[3]，立足于帮助医学生成为“有温度”的医者。叙事医学使医学更加富有人性和人文精神，弥合医学技术与人性的代沟，弥补传统医学模式忽视医学人文的缺憾。叙事医学的出现有其社会和历史必然性，顺应时代需求。它提供实践“内省”和“同理心”的机会，有利于培育更具人性色彩的职业价值观[4]，也为优化医学教育渠道、方式和内容提供了新的视角，为与时俱进开展医学生职业价值观教育提供新思路。

一、叙事医学的应用

叙事医学着眼于患者的疾病叙事，强调以患者为中心的医疗和医患共同决策，是增进医患双方彼此尊重和相互支持，缓和医患关系，传递医学人文关怀的重要路径。至今，叙事医学在医学教育中的应用越来越广，符合医学人文教育发展趋势。

(一)医学教育中的应用

叙事医学在医学教育中的应用，体现在将医学人文精神的培养纳入医学教育体系的改革。首先，叙事医学着眼于训练医学生精细阅读，包含专注、再现与接纳。“专注”与“再现”帮助医学生接收讯息后加以文字整合与反思，以培养“接纳”患者，启发思考，建立良好关系的沟通能力，让医学生不仅以“医生”的眼光看待疾病，更学习从“人”的角度体会疾病经验，用故事连接医患间的互为主体性和同理心[5]。其次，叙事医学采用反思性写作，用叙事语言将患者的疾苦和感受都记载下来，帮助医学生聆听患者需求，把印象深刻的经历以文字形式记录下来，通过记叙形成反复思考的习惯。这种习惯将启动对自身经历的处理、筛选和提炼，对自身的职业形象和职业发展，形成深刻的思维方式[6]。再次，叙事医学能够培养医学生接纳共情的能力，帮助医学生重新审视诊疗过程中的医患沟通过程，尝试换位思考，体验患者感受，对患者产生共情，加深对医学叙事价值的理解和医学叙事技能的应用意识[7]。

践行叙事医学，促使医患之间形成良性互动，打破传统医学模式的局限，实现从“以疾病为中心”到“以病人为中心”的转变[8]。叙事医学将科学技术与人文、关注疾病与关怀生命相统一，是对疾病的观察与患者病痛的叙事体验，强调躯体感知与灵魂治愈的整体互动[9]。国外叙事医学教育的发展也取得了一定的成效，通过实践项目、课程教学和跨学科交叉等方式，普及叙事医学教育，在医学生叙事能力的培养上，形成一套完整的体系。在早期开设的与叙事医学相关的课程中，医患沟通、医学伦理学和医学人文学等课程占比较大[10]。医学教育不仅注重医学知识和实践技能的培养，而且强调人文意识的渗透。叙事医学是在医学中传承人文精神的有效途径之一，帮助医学生树立正确的职业价值观，纠正技术至上、个人利益至上等观念的偏失。因此，叙事医学教育为医学生未来的职业发展全面高效地培养人文精神。

(二)临床实践中的应用

叙事医学在临床实践中的应用正逐步形成体系。在临床干预层面，如癌症、临终关怀和精神疾病等领域有较多应用。叙事医学在国外形成了多学科间的交叉合作，使叙事医学在各个方面得以深化和渗透。国内临床领域也开始采用叙事医学的教学或实践方法，如北京宣武医院神经外科率先引入了叙事医学病历书写，坚持医生书写叙事病历的实践[11]。叙事医学也被应用在神经外科护理教学实习中以及重症监护室临床带教[12]。目前，叙事医学的相关研究大多停留在理论研究阶段，尚未在医务人员群体中普及。医务工作者繁重的工作量和科研压力、执业环境的复杂性，也使叙事医学的推广面临较大困难[13]。医学发展新趋势鼓励医务工作者在医患之间建立伙伴关系,以确保临床决策是以医患共同决策的结果，要求医生不仅从生物医学的视角来看待疾痛,同时要关注患者叙事和感受，与患者建立关联，真正理解患者[14]。因此，在临床上积极践行叙事医学，能体现以患者为中心，从而推动医护人员深入认识医学规律，改善医患沟通。

二、医学生职业价值观教育现状

医学生职业价值观是指对医学的整体认识，对医学专业的评价和认同水平，反映了医学生对医疗卫生事业的信念和忠诚度，直接影响医学生学习热情和未来职业发展的动力。因此，作为培育医学储备人才的医学院校，在医学生职业价值观教育中承担着重要责任。

(一)医学生职业价值观教育发展滞后

医学生职业价值观决定个体的职业目标和择业动机，影响未来的职业选择[15]。健康中国的时代特点要求医学生的职业价值观与时俱进。鉴于医学人文仍未受到足够重视，医学生职业身份认同缺失、职业心理压力得不到舒缓、职业倦怠比例较高等问题，导致职业价值观构建的缺失[16]。医学生职业价值观教育本质上是以尊重医学生个体差异为基础，激发医学生以生命存在的体悟为目的，并最终引导医学生人文精神的养成。通过专业技能学习、临床见习、社会实践和志愿服务，医学生能够逐渐形成对医疗相关职业的认知及评价，并在此基础上形成职业价值取向，这也是世界观、人生观和价值观在医学职业方面的反映[17]。当前，医学生职业价值观教育落后于时代发展，传统医学教育体系培养出来的医学生，忽视医学的社会和心理因素，职业行为和态度带有功利色彩和工具化倾向，对医学生职业发展产生不良影响[18]。医学生在进行职业选择时，职业价值取向与社会需求相脱节，自我追求与社会的客观实际相冲突，在追求职业稳定性和职业变动性之间存在疑虑，不利于我国医学事业的发展。

(二)医学生职业价值观教育缺乏深度

现阶段医学生职业价值观教育缺乏深度，部分医学生对职业道德认识不足，职业选择趋于功利，职业目标模糊不清，爱岗敬业精神缺失[19]。一方面，随着时代的发展，医学生职业价值观发展的不确定因素增多，而医学生职业价值观教育仍停留在过去的传统模式，医学生对医疗行业理解片面；医学生职业价值观教育内容与时代脱节，对医学生的社会责任感和择业诚信的引导缺乏针对性，使得医学生择业的功利主义倾向明显。另一方面，医学生的学习周期长、费用高，令部分医学生对自己所选择的医学专业的职业价值产生怀疑[20]。部分医学生职业价值观不坚定，表现在执业阶段职业承诺的缺失和职业忠诚度下降。有研究指出，2005-2015年，我国25～34岁的医生比例从31.3%下降至22.6%，处在职业上升期的年轻医生因为其他优于医生职业的选择而跳槽[21]；而繁重的工作量和科研压力，也使部分医学生及家长认为医学职业投入高、回报低、压力大，选择职业时顾虑重重[22]。除此之外，当前社会舆论的偏向、医患矛盾的频发和严峻的医疗环境，也让医学生对职业产生动摇，都不利于生物-心理-社会医学模式的推广，不利于医学生职业价值观的培养。政府、社会、学校和家庭应采取相应举措，合力改善医疗环境和社会环境，加强职业价值观教育，使医学生能够应对未来执业的种种挑战。

三、叙事医学：优化职业价值观教育的新视角

当前，医学教育中的科学医学观念深入人心，但对人文医学重视不足。叙事医学颠覆了这种传统观念，使人文精神成为医学教育的重要组成部分。针对医学生职业价值观教育存在发展滞后和缺乏深度的现状，叙事医学教育为优化医学生的职业价值观教育提供了新视角。医学生通过询问患者疾病史或社会史，充分聆听患者疾病故事，并参与患者的叙事体验，体现医疗人文关怀。医学生接受叙事医学教育的过程，在强化医学生人文素养的同时也提升医学生职业价值观的时代适应性；叙事医学教育帮助医学生获得医学叙事能力，从而提高其共情能力，促进医患沟通，加强人文关怀，打造有温度的医疗，是医学生职业价值观教育的拓展；叙事医学教育能够提高医学生自我反思能力，使其更好地适应新时期对临床工作多元化的需求[23]，获得“以患者为中心”“医者以慈悲为怀”“治疗与照顾并重”等医学职业精神[7]，实现个人价值和社会价值的统一，是医学生职业观教育的深化。针对当前医学生职业价值观教育滞后，通过大力推动叙事医学教育，培养医学生人文素养，帮助医学生实现与新时代相契合的职业价值观，显得尤为重要。

(一)强化人文素养，以仁心仁术济人

医学是科学，但其终极价值是医学的人文价值，其本质属性是社会性和人文性。目前，医学生的培养未能兼顾专业知识技能、科学精神培养与人文修养的养成。基于叙事医学加强医学生人文素养培养，对于摆脱医学所面临的功利化困境具有现实意义[24]。叙事医学强调医疗活动以患者为中心，把患者视为整体，在诊治过程中坚持尊重患者、关怀患者的理念，培养医学生人文关爱意识，使医学生对生命持敬畏态度，形成对人的关爱意识，并践行于职业生涯。

叙事医学教育不仅帮助医学生提高自身的生命质量，而且与医疗卫生事业发展有着密切的关系，是医学生树立良好职业道德的重要环节[25]。其致力于让医学生处理好职业生活与生命的关系，提升医学专业素质，同时加强人文素养，从而感受到医学发展对国家和社会的重要意义，培养他们的奉献精神、严谨态度以及团结协作等职业素养，实现国家与社会“仁心仁术”医疗工作者的培养目标。因此，探索叙事医学教育的新路径，通过叙事医学的阅读、研讨模式和专题课程相结合的路径，引导学生学习，不断提升课程学习体验和学习效果，从而培养兼具科学精神和人文素养的医务工作者。

(二)促进医患沟通，规避医疗风险，提升职业认同

叙事医学教育能够提升医学生医学叙事能力，帮助医学生重新审视医患沟通，构建和谐的医疗环境，更好地规避医疗风险，从而培养医学生的表达与情感处理能力、倾听患者病痛的能力、挖掘患者思想中隐藏信息的能力，帮助他们形成“像医生一样思考、行动和感知”的职业价值观[24]。医患间的叙事性互动使医患双方都能切身感受医疗环境的改善，保障良好的从业环境和职业安全，激发医学生对未来职业的憧憬，潜移默化影响医学生职业价值观。

研究表明，叙事医学教育可以提高临床专业医学生的共情能力,有助于缓解紧张的医患关系,改善医患沟通现状[26]。也有研究表明，通过共情实践教育培养学生的医德情感，共情理解患者精神困境，对于构建和谐的医疗人际关系和营造良好的职业氛围有着重要的意义[11]。通过医学实践活动培养医学生社会服务意识，使学生形成正确的职业价值观[27]，以构建良好的医患关系，提高职业认同感、获得感，增强职业责任感，进而树立追求符合时代精神的职业价值观[28]。

(三)引导自我反思，实现个人价值与社会价值的统一

叙事性的反思写作可提升真实感受和认知水平，培养叙事能力和职业认知，通过对经验的回忆和总结，对复杂问题进行心理处理，并思考最终采取的行动，达到自我意识和专业上的成长[29]。在医疗实践中，叙事能力可帮助医学生提高对患者的共情能力，并对自身临床实践过程职业形象进行反思[30]。自我反思是个体对自己的兴趣点、价值观和内在需要的探索，在此过程中深入了解自我，完善对所学知识的吸收和内化[31]。

医学生职业价值观是在医学职业特征、价值和规范内化过程中，对自我的一种再现[32]。医学生通过自我反思，内化医学职业素养，探索自身的优势和不足，在职业成长中发挥长处，实现个人价值。教师要在课堂教学、专业建设和实践环节等各方面，在增强医学生专业素质的同时，引导医学生树立远大的理想，提高道德修养，提升学术诚信，并形成健康的人格。因此，职业价值观教育就是帮助医学生澄清个人追求与社会实际的关系，培育和践行社会主义核心价值观相契合的职业价值观，引导医学生以正确的态度来对待自我价值与社会价值，最终实现自我价值与社会价值的统一[33]。

叙事医学重在培养医学叙事能力，通过对患者“疾苦”的叙述来建构疾病的意义，训练医学生理解患者对病痛的切身体验和感受，为患者提供更有效的诊疗方案，优化医疗服务。叙事医学的开展，有利于提高医学生共情能力、反思能力和人文素养，发挥医学生学习的创造性，激发医学生自主学习，探索解决问题的方法和途径。

高等医学院校承担育人重任，通过开设叙事医学课程，用叙事医学丰富的文化意蕴，帮助医学生深刻地理解疾病、生命和患者。在专业知识教学和临床实践中运用叙事医学，能够促进医学生职业价值观的完善，使其与时俱进适应医疗卫生事业发展的新需求，从而达到全面提高医学人才培养质量，培育医学生高尚情操，行仁爱之术，增进患者健康福祉。