“双人操作法”在血液透析预防医源性感染中作用之探讨

吉 强 王兰敏 梁 慧 徐 静 张海平

（1.徐州医科大学附属第三医院血透中心，江苏 徐州221003；2.徐州医科大学附属第三医院感染管理科，江苏徐州221003）

现行的血液透析护士操作方式是按照《血液净化标准操作规程（2010 版）》要求执行的。

实行的是基于“一人操作法”（指由一个护士负责完成完整的上机或下机操作过程）基础之上的操作原则。但是，我们知道。近年来血液透析“感控”理念与以往相比一个最重要的进步就是树立了“把每一个病人都当成潜在感染源”的思想。如果我们“把每一个病人都当成潜在感染源”对待。那么，从“无菌操作原则”角度看，病人与机器之间的关系就是“污染区”与“清洁区”之间的关系。如果按照“一人操作法”进行血液透析操作，这中间显然存在着一些明显违反“无菌操作原则”的步骤。具体分析如下。

1 无菌操作原则

1.1 我们假设每一个血透病人都是“潜在感染源”。在下机时，病人就是“污染区”，机器（主要指触摸屏，旋钮等等）就是“清洁区”。

按照《血液净化标准操作规程（2010 版）》要求，下机时步骤是这样的：准备盐水等→调慢血泵50～10ml/min，关泵（触摸机器）。→夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。（触摸病人，手套可能被血液污染）→拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水瓶大针头连接。→打开血泵。（用污染的手套触摸机器）→回血→夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出穿刺针，压迫穿刺部位。（又触摸病人）→包扎。 取下滤器和管路，整理杂物并擦拭机器（更加广泛地触摸机器）。

1.2 而采用“密闭式回血法”也不能完全避免这种“交叉式操作”带来的“交叉式污染”问题。具体操作如下：

调慢血泵50～10ml/min。→关泵，靠重力把动脉侧血液回输病人体内。→夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子→打开血泵。→回静脉管路血。→夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。→拔出动脉穿刺针和静脉穿刺针，压迫穿刺部位，包扎。（触摸病人）→整理管路和机器。（触摸机器）

1.3 上机时，我们设定机器表面已经被上一个下机病人（潜在感染源）的血液污染。因此，这时机器就是“污染区”，病人就是“清洁区”。

按照《血液净化标准操作规程（2010 版）》要求，上机时步骤是这样的：滤器和管路安装，预冲，设置血泵流速50～100ml/min。（触摸机器，手套被机器污染）→连接动脉端。（触摸病人，污染的手套可能污染病人的血液）→打开血泵。引流血液。关泵。（反复触摸机器，手套再被污染）→连接静脉端。（又触摸病人，病人血液再次被污染可能）→开始透析治疗。

1.4 通过上面对护士上下机操作步骤的分解分析，我们可以清晰地看到，即便严格遵照《血液净化标准操作规程（2010 版）》要求操作，由于是“一个人操作”上下机整个过程，中间不可避免地出现：护士的双手在机器与病人之间反复交叉操作的现象。换句话讲也就是，护士的双手在“清洁区”与“污染区”之间反复交叉操作。显然，这种操作严重违背了“无菌操作原则”。

其实，上面我们已经把护士的操作简单化了。在真实的临床工作中，护士工作时在病人与机器之间的“交叉操作”要比上述描述的情况频繁和复杂地多。它所带来的“交叉污染”风险确实客观存在。

怎样切断“机器”与“病人”，或者“病人”与“机器”之间的交叉污染问题，是一个急需研究的课题。

我们认为可以从两个方面着手（1）频繁的“手卫生”或换手套。缺点是，在具体工作中，护士操作非常紧张和连贯，频繁的“手卫生”或换手套很难具有可行性。（2）改用“双人操作法”：就是由两个护士完成上机（或者下机）的整个过程，一个护士专门负责操作机器，另一个护士专门负责病人治疗（穿刺和接驳管路）。这样就可以完全避免了在“机器”和“病人”（污染区和清洁区）之间的交叉操作和交叉污染的问题。

2 结论

随着血液透析“感控”理念的不断更新和进步。把“每一个病人都当成潜在感染源”的观念已经在学界达成普遍共识。因此，病人与机器之间的关系，从“感控观念”和“无菌操作原则”角度讲就是“清洁区”和“污染区”之间的关系。

现行的基于“一人操作法”基础之上的操作步骤，存在着明显的“感控”漏洞。而采用“双人操作法”完全可以避免护士双手在“机器”和“病人”（污染区和清洁区）之间的交叉操作和交叉污染的问题。可以最大程度地满足“无菌操作原则”的要求，从而也减少了各种血源性传染病在血透室内部爆发式传播的风险。缺点是增加了人员成本。