简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜探查联合体外操作模式治疗中孕期卵巢巨大肿瘤1例报告

大连医科大学 秦真岳，王慧慧，鲍明月

南京医科大学附属常州第二人民医院妇科 陈继明，郑亚峰，肖惠超，马 洋，蒋云芬，施如霞

患者女，22岁，主诉“停经14周4天，查及盆腔包块1月余”,于2019年12月9日入院。患者平素月经规则，初潮14岁，5/29～30 d，量中，无痛经，末次月经：2019年8月30日，G1P0。2019年10月21日患者于我院检查阴超，结果示(图1)：宫腔内可见一无回声区，约3.5 cm×2.0 cm×3.0 cm大，胚芽长约1.2 cm，可见心管搏动。右侧卵巢探查不清，盆腔子宫前方可见囊性包块，约14.6 cm×7.7 cm×11.2 cm大，边界清。查肿瘤指标：甲胎蛋白：41.44 ng/mL，癌胚抗原：1.05 ng/mL，CA125：10.88 U/mL，CA19-9：10.04 U/mL，CA724：0.43 U/mL，CA50-H：6.56 U/mL，人附睾蛋白4：26.3 pmol/L，鳞状上皮细胞癌抗原：1 ng/mL。考虑患者早期妊娠，有继续妊娠愿望，嘱患者孕14周来我院就诊。患者偶有腹胀，休息后可缓解，无明显腹痛，无阴道流血等症状。查体BMI：24.46 kg/m2，子宫右上方可及一囊性包块，底部达脐上3横指，两侧达腋前线。早孕NT检查：早期妊娠，超声测值：胎儿存活约孕13周0天，孕妇子宫右上方囊肿(17.0 cm×7.6 cm×14.3 cm，壁薄，内透声佳)。充分与患者、家属沟通，考虑包块附件来源，嘱患者孕14周入院进一步治疗。2019年12月11日在气管插管全身麻醉下行简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术+直视下右侧卵巢缝合成形术。麻醉满意后(麻醉诱导及维持均使用对孕妇及胎儿影响轻微的药物)，助手常规消毒铺单留置导尿管，纵行垂直切开脐孔约1.0 cm，逐层切开皮下组织，直视下进腹，安装固定切口保护套(图2)，手指钝性扩张切口内部操作空间，于切口见右侧卵巢肿瘤，于肿瘤表面荷包缝合(图3)，荷包中间以穿刺吸引器吸引囊液，扩张切口后使用一次性吸引器套管进入囊腔内吸净囊液(图4)，共引流约1 100 mL液体，收紧缝线扎紧荷包。吸引过程中将卵巢肿瘤拖出脐孔切口保护套外，于肿瘤下垫湿纱布防止肿瘤播散，并于体外直视下剪开卵巢皮质至囊肿壁，小心完整剥离囊肿壁(图5)，行快速病理检查。术中快速病理示：右侧卵巢囊肿，分型待常规。直视下用3-0可吸收线连续缝合右侧卵巢残留皮质行卵巢成形术(图6)。探查发现右侧输卵管伞端存在系膜囊肿，剪开系膜囊肿表面系膜，完整剥除囊肿，将卵巢放回盆腔。为减少对孕妇的影响与刺激，笔者采用简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜模式(小型甲状腺拉钩轻轻提拉腹壁，形成有效的盆腹腔操作空间)进行腹腔镜下探查与操作(图7)。冲洗盆腹腔并检查创面无出血，探查对侧输卵管、卵巢(图8)及盆腹腔(图9)无明显异常。2-0可吸收缝合线间断缝合皮下筋膜组织保证无空隙后,用4-0可吸收缝合线间断缝合脐孔，重塑脐孔形态，脐孔处放置酒精纱布，以敷贴加压包扎，术毕。术后患者安返病房，给予支持治疗及孕激素保胎治疗，患者无头晕、晕厥、胸闷、心悸、腹痛、腹胀、阴道出血。术后第1天拔除导尿管，自主排尿良好，无尿潴留等并发症发生。术后常规病理示：卵巢黏液性囊腺瘤；输卵管系膜囊肿。术后复查B超示：单活胎，如孕16周左右。术后第6天患者切口恢复良好，生命体征平稳，予以出院。术后一周至门诊复查,超声报告示：宫内见1个胎儿，双顶径3.9 cm，头围13.3 cm，腹围11.3 cm，一侧股骨长2.3 cm，胎心：149次/min，心律齐，检查过程中见胎动;胎盘：位于前壁，厚约2.1 cm，成熟度：0级;羊水最大深度：5.2 cm。估测胎儿约孕17周左右。患者术后切口愈合良好，胎儿情况好，分别于术后1个月、3个月于门诊复查，脐孔愈合良好，无脐疝形成。并定期至我院产科产检，完善产科相关检查。2020年6月6日(孕40周1天)于我院行子宫下段横切口剖宫产术成功分娩一女婴，重4 300 g。术后患者恢复情况好。

讨 论 妊娠期合并卵巢肿瘤早期无明显临床表现，可能由于产检的普及、B超检查的常规使用及超声仪器精密度的提高，近年妊娠期合并卵巢肿瘤的发病率呈上升趋势[1-4]。有报道称，妊娠期卵巢肿瘤的发生率为0.19%～8.80%[5-6]。而随着妊娠时间的增加，妊娠期合并卵巢囊肿发生率自早孕期的21.4%～75.7%至晚孕期的4.0%～22.2%，产后可降至0～7.1%[7]。随着机体变为妊娠状态后激素水平的改变，卵巢肿瘤可能逐渐增大，但有一定比例的卵巢肿瘤为生理性囊肿。如果肿瘤直径>5 cm或直径<5 cm但持续存在。存在实变等手术指征时，均需择期手术明确卵巢肿瘤性质[8]。本例患者查出妊娠合并卵巢肿瘤时为孕早期，因考虑到孕早期手术有引起流产及致畸的风险，2011年美国妇产科协会推荐妊娠期手术应限期至孕中期进行，因此嘱患者孕14周左右入院治疗。

卵巢囊肿、肿瘤作为女性常见病，性质不明、直径过大时手术是主要治疗手段。而经腹手术由于对患者创伤大、失血量多、术后愈合有瘢痕等，逐渐被微创手术所代替。传统腹腔镜通过向腹腔内注入CO2气体为手术创造空间，利用腹腔镜器械可剥除卵巢肿瘤。随着微创技术的飞速发展及外科医生对微创的不断追求，经自然腔道内镜手术被提出并应用，而单孔腹腔镜手术作为经自然腔道内镜手术的一种，因具有诸多优势已逐渐开展。对于妊娠患者，经腹手术不仅对胃肠道及子宫有干扰，影响术后恢复甚至可导致流产，而且腹壁切口随着孕周增加愈合更加困难;而传统腹腔镜手术由于瘤体巨大，操作空间较少，有囊液漏出导致交界性肿瘤或恶性肿瘤种植播散的风险，多个穿刺孔也存在切口疝及切口愈合不良的可能性。传统单孔腹腔镜手术切口数量减少,术后康复快,单孔入路对标本的取出更为方便，但因长时间气腹，对胎儿健康影响较大，容易导致流产、胎儿酸中毒及缺氧等不良后果[9]。悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术利用悬吊创造腹腔操作空间，避免了气腹对胎儿的影响，同时利用单孔腹腔镜的入路可直视下吸出囊液避免漏出，吸净囊液后可将囊肿拖至切口外，减少了囊肿播散的几率，术中对胃肠道及子宫几乎无干扰，妊娠状态合并卵巢肿瘤的患者选择悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术更为安全。然而，既往悬吊式无气腹手术需于脐部做2.0～3.0 cm的切口，同时采用专用穿刺设备进行穿刺悬吊，这不可避免地会对患者尤其孕妇造成一定的损伤或负面影响。为进一步减少对孕妇及胎儿的损伤与干扰，笔者对单孔切口及悬吊模式进行了改进。采取1.0 cm微型切口，于脐轮内切开脐孔，建立单孔手术入路。微型切口不仅有效增加了美容效果，更进一步减少了创伤。笔者采用小型甲状腺拉钩轻轻提拉腹壁进行悬吊，亦可形成有效的盆腹腔操作空间，进行单孔腹腔镜下的探查与操作。这种简易悬吊式无气腹微型切口的单孔腹腔镜模式，对孕产妇而言更加微创,更加有益。

目前国内尚无大量数据表明悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术治疗妊娠合并巨大卵巢肿瘤的效果优于其他术式，但其安全性与可行性已有相应的报道证明[10-11]。笔者团队此前积累了丰富的单孔腹腔镜手术经验[12-15]，出于对孕妇及胎儿安全的考虑，与患者及家属充分说明悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术与其他术式的优缺点，以及患者的手术指征，患者及家属签署知情同意书，选择悬吊式无气腹单孔腹腔镜手术。手术过程顺利，结局满意。基于本例手术，笔者认为以下几点值得强调：(1)对于手术指征的判断，肿瘤直径>5 cm时，可择期至孕16～20周施术，以减少术后流产及致畸的几率。如果拖至妊娠晚期，手术可操作空间较小，影响操作。如果发生卵巢蒂扭转或肿瘤破裂等，应立即手术。影像学及肿瘤学指标等辅助检查结果高度怀疑恶性肿瘤时，应立即手术，待术中快速病理决定手术范围及是否可继续妊娠。(2)无气腹手术可减少CO2气体对胎儿及母体健康的影响，可选择腰硬联合麻醉。如果采用气管插管全身麻醉，应注意麻醉剂的选择及插管时“快”、“准”，以确保母体可充足交换气体，以减少胎儿缺氧的发生概率。(3)此术式可于直视下采用常规外科器械操作，避免使用电刀产生的CO进入母体内，进入胎盘形成碳氧血红蛋白导致胎儿缺氧。直视下缝合更为精准、快速，可减少失血量，缩短手术时间。(4)术中应严格遵守无瘤原则，吸引囊液后可将囊肿拉出切口，用湿纱布保护，以减少肿瘤播散的几率。对于囊肿壁的剥离应完整无残留。(5)为进一步减少手术对孕妇及胎儿的损伤与干扰，笔者对传统切口与悬吊模式进行了改进，采用简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜模式进行探查与操作，在减小脐部切口的同时又避免在患者腹壁进行穿刺悬吊，这种微创理念更值得提倡。(6)手术完成后用温生理盐水冲洗盆腹腔，以减少对母体及子宫的刺激，围手术期根据孕周可酌情使用孕激素或硫酸镁等保胎治疗。(7)手术前后应对胎心及宫缩情况进行检测，术后对胎儿进行B超检查，评估其状况。(8)如需使用抗生素，应使用对孕妇安全的抗生素[16]。

本例结果初步表明，简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜手术治疗中孕期卵巢巨大肿瘤是安全、有效的，可最大程度地减少或避免对胎儿、孕妇的影响，充分结合了单孔腹腔镜与开腹手术的优势，同时又有效避免了气腹与腹壁穿刺悬吊对孕产妇及胎儿的影响，尤其适合妊娠合并卵巢肿瘤患者的手术治疗。由于传统单孔手术切口相对较大，且既往无气腹手术需于腹壁进行穿刺悬吊，必然损伤妊娠期孕妇的腹壁，随着孕周增加，腹壁切口往往不易愈合。本术式在减小脐孔切口的同时，采用简易悬吊式无气腹单孔腹腔镜模式进行探查与操作，避免穿刺悬吊，减少了对孕妇的损伤。然而，尚无明确资料证明悬吊式无气腹单孔腹腔镜技术与常规腔镜技术相比存在显著优势，且本例采用的简易悬吊微型切口术式对术者的手术经验及技巧要求较高。因此，简易悬吊式无气腹微切口单孔腹腔镜手术治疗孕期卵巢肿瘤的安全性与长期结局尚需进一步研究评估。