经阴道单孔腹腔镜手术在卵巢良性肿瘤中的应用

王慧慧，秦真岳，陈继明，鲍明月，肖惠超，郑亚峰，施如霞

(1.大连医科大学，辽宁 大连，116000；2.南京医科大学附属常州第二人民医院妇科)

卵巢肿瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤之一，在女性生殖系统肿瘤中发病率约占30.0%[1]，多见于育龄期女性，且以良性肿瘤居多，因其发展缓慢，早期多无症状，常在妇科检查时被发现。卵巢肿瘤一经发现，常需手术治疗[2]，并根据患者年龄、生育要求及双侧卵巢情况决定手术范围。目前，对于卵巢良性肿瘤，临床上多选择手术切除。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜手术已被广泛应用于卵巢良性肿瘤的治疗，其中经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single site surgery，TU-LESS)治疗效果良好，可缩短住院时间，减轻术后疼痛感，提高美观度，安全可行；而经阴道单孔腹腔镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，V-NOTES)是经阴道这一自然腔道的全新微创治疗方式，与TU-LESS相比，具有康复快、腹部无瘢痕、更美观的优势[3]。近年随着单孔手术技术的提升，V-NOTES在妇科也逐渐开展[4-6]，本研究回顾性分析了40例卵巢良性肿瘤患者的临床资料，并对V-NOTES组(n=20)与TU-LESS组(n=20)患者的一般资料及围手术期相关指标进行统计学分析，以评估V-NOTES的安全性与可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究中20例患者行V-NOTES(V-NOTES组)，20例行TU-LESS(TU-LESS组)，两组患者临床资料差异无统计学意义，见表1。纳入标准：年龄<70岁，BMI<30 kg/m2，无严重高血压、糖尿病等病史，生命体征平稳，心肺功能评估良好，能耐受手术，无明显手术禁忌证。排除标准：脊柱、骨盆异常，无法取截石位；有盆腹腔手术史，可能导致严重盆腔粘连、穿刺困难的肥胖患者[7]，不能耐受手术者。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 两组患者均行常规腹腔镜术前准备，术前留置导尿管，检测生命体征，备好常规腹腔镜手术器械，其中V-NOTES组术前1 d需禁饮食，冲洗阴道及阴部，备皮，不进行灌肠[8]，TU-LESS组患者重点注意脐部清洁，并完善肠道准备。

1.2.2 手术器械与耗材 单孔通道保护套与专用port、30°常规腹腔镜、光源、气腹系统及常规腹腔镜分离钳、双/单极电凝钳、超声刀、吸引器、持针器。其他特殊手术耗材如3-0可吸收倒刺线(缝合卵巢)，防粘连透明质酸钠1支，取物袋1个。

1.2.3 麻醉、体位与手术通路的建立 V-NOTES组：采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，消毒铺单，由助手留置导尿管，宫颈钳钳夹宫颈后唇并向前向上提拉，于宫颈上方约1 cm注射生理盐水形成水垫，以起到分离宫颈-膀胱间隙及宫颈-直肠间隙的作用，同时也能收缩血管、减少术中出血。暴露阴道前穹隆或后穹隆，具体根据影像学提示的病灶部位、大小、质地等进行选择，本研究以阴道后穹隆为例。宫颈下方约1 cm处以组织钳提起阴道皱襞，横行切开约2 cm，用食指钝性下推直肠，切开子宫-直肠窝腹膜进入盆腔，使用经阴道单孔专用Port(图1)，置入硅胶密封圈，卷至紧绷后安装Port上盖，然后充气形成气腹至15 mmHg，置入30°常规腹腔镜。TU-LESS组：麻醉与体位同V-NOTES组，消毒铺单，由助手导尿并置入举宫器(无性生活者除外)，术者与助手各持一把巾钳于脐孔两侧提起皮肤，并于脐轮上或下方纵行切开约1.5 cm，向下逐层切开，直至腹膜，用手指钝性扩张切口后放入保护套，并连接单孔通道专用port，建立气腹(图2)，压力维持在12～15 mmHg，置入30°常规腹腔镜。

图1 V-NOTES入路专用Port 图2 TU-LESS入路专用Port 图3 剪刀沿囊肿长轴剪开部分皮质

1.2.4 手术探查与程序 麻醉生效且通路建立后，置入腹腔镜探查盆腹腔粘连及各脏器情况，如果存在粘连，则用超声刀分离，恢复正常解剖结构。重点观察双侧卵巢并判断肿瘤位置、大小及数量，判断手术方案是否可行，必要时增加通道或中转开腹，以保证患者安全。生理盐水冲洗盆腹腔，并留取送检。充分暴露患侧卵巢肿瘤后，用剪刀沿囊肿长轴剪开部分皮质(图3)，并用分离钳将皮质与肿瘤壁进行钝性分离(图4)，如果存在出血，则用双极电凝钳对出血点进行点状电凝。待肿瘤完整剥除后，用3-0可吸收倒刺缝线缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术(图5)。将标本用自制标本袋经切口取出(图6)，送快速冰冻病理检查，结果均为卵巢良性肿瘤。用大量生理盐水冲洗盆腹腔，全面探查盆腹腔情况，确定无出血点、病灶残留后撤除器械，关闭气腹，准备缝合。V-NOTES组用3-0可吸收线连续缝合关闭腹膜，2-0可吸收线连续缝合阴道壁切口[9](图7)。TU-LESS组则需先用2-0可吸收线缝合脐部皮下组织，再用4-0可吸收线重塑脐孔(图8)，并加压包扎(图9)。

图4 分离钳钝性分离皮质与肿瘤壁 图5 3-0可吸收倒刺缝线行卵巢成形术 图6 标本用自制标本袋经切口取出

图7 2-0可吸收线连续缝合阴道壁切口 图8 4-0可吸收线重塑脐孔 图9 进行加压包扎

1.2.5 术后观察与处理 患者安返病房后，密切观察患者生命体征及阴道出血、渗液情况，予以低流量吸氧、补液及营养支持治疗，必要时予以镇痛药物。其中V-NOTES组术后第1天常规使用抗生素，每天会阴清洁，定期阴道碘伏擦洗。TU-LESS组术后不常规使用抗生素，但对于有感染等高危因素的患者，可酌情使用，并于术后第2天清洁换药，必要时重复换药。

1.3 观察指标 观察两组手术完成情况，对比分析两组手术时间、术中出血量、血红蛋白变化值、术后48 h最高体温、术后首次肛门排气时间、术后住院时间、治疗费用、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、美观满意度评分(cosmetic score，CS)，并进行统计学分析。

2 结 果

2.1 两组手术及病理情况 手术均顺利完成，术中未增加其他通道，无中转开腹。其中V-NOTES组1例膀胱损伤，TU-LESS组1例腹膜后血肿，经处理后均转归良好。术后病理示：31例成熟性畸胎瘤；4例浆液性囊腺瘤；4例黏液性囊腺瘤；1例卵泡膜细胞瘤。术后患者均恢复良好，对治疗效果满意。

2.2 两组患者手术及术后指标的比较 两组手术时间、术中出血量、血红蛋白变化值、术后48 h最高体温、术后住院时间及治疗费用差异无统计学意义(P>0.05)。V-NOTES组首次肛门排气时间早于TU-LESS组(P<0.05)，VAS评分低于TU-LESS组(P<0.05)，CS评分高于TU-LESS组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期资料的比较

3 讨 论

卵巢良性肿瘤是女性生殖系统常见肿瘤，患者常伴有尿频、腹胀及便秘等症状[10]，如治疗不及时，可导致感染、破裂甚至坏死。大部分卵巢肿瘤诊断后往往需手术处理。随着微创手术的不断进步，腹腔镜手术已成为卵巢良性肿瘤的常规术式。1969年Wheeless使用带有偏移目镜的腹腔镜，经1 cm孔道使用活检钳夹持输卵管完成输卵管绝育术，开创了单孔腹腔镜手术的先河。根据入路的不同，可将单孔手术分为TU-LESS与V-NOTES[11]等。其中V-NOTES是使用内镜经阴道进入盆腹腔等进行操作。因切口隐匿在阴道内，腹部无创伤，术后康复较快，深受广大患者的欢迎，且与其他自然体腔相比，经阴道对脏器的损伤可能更小[12]。V-NOTES需术者具备腹腔镜手术经验及阴式手术的基础，与阴式手术相比，V-NOTES降低了腹腔感染率，同时在腹腔镜的配合下，可探查上腹部及双侧附件情况，扩大了手术适应证，是对阴式手术的改良与提高。

与TU-LESS相比，V-NOTES操作时手柄展开不受腹壁的限制，器械操作更加灵活，手术更加顺畅[13]，同时也做到了真正的“无瘢痕”，满足了患者对切口美容的要求。但V-NOTES需注意以下方面：(1)患者的选择。这对手术成功非常重要。对于有盆腹腔手术史可能导致严重盆腔粘连及阴道特别深的患者，手术通路的建立较困难，术中视野受限，使V-NOTES手术难度加大，因此不建议此类患者行V-NOTES。(2)术前完善的准备工作。这对手术的成功也至关重要，确保患者生命体征平稳，心肺功能评估良好，能耐受手术，无明显手术禁忌证是基本要求。为使手术顺利开展，术前1 d需禁饮食、冲洗阴道及阴部备皮。(3)麻醉生效且通路建立后，需先探查盆腹腔情况，并判断手术方案是否可行，术中出现困难时，可增加通道或中转开腹，以保证患者安全。(4)V-NOTES经阴道穹隆入路时有损伤肠管及膀胱的风险，因此切开阴道皱襞后，先用食指钝性下推直肠，若通过膀胱宫颈间隙进入，则需上推膀胱组织，直至找到返折腹膜。(5)与传统腹腔镜相比，V-NOTES操作空间有限，在缝合、打结等操作时器械间容易相互干扰，即存在“筷子效应”，使手术难度增加，对术者的操作要求也更高，因此术中应尽量保证镜头与操作者一上一下、分开操作，从而为手术提供更大的空间。(6)V-NOTES与传统腹腔镜手术的视角相反，是自下而上仰视子宫及双侧附件等，术者需要一定熟悉与适应的时间，因此V-NOTES推广较慢[14]。为保证患者的安全，术者应先熟练掌握TU-LESS与阴式手术，适应V-NOTES的手术视角并练习镜下缝合、打结等操作，经历了这样的学习曲线后，才能有效开展V-NOTES。(7)与传统术式相比，V-NOTES手术时间可能较长，原因可能与V-NOTES手术入路的重建相对复杂有关，但当技术进一步成熟、经历学习曲线后,V-NOTES手术时间可进一步缩短。TU-LESS充分利用了脐孔这一天然通道，术后通过对脐孔的整形缝合，也可达到美容效果，受到女性患者的青睐。施行TU-LESS时，患者的选择及术前准备是必要的，因器械均由一个切口操作，因此“筷子效应”也是不可避免的，且此术式属于同轴操作，违背了传统腹腔镜的三角分布原则，影响了术者对距离、深度的精确判断[15]，因此术者需要在熟练掌握器械并了解女性盆腔解剖的同时，对镜下各种操作多加练习，经历一段学习曲线后方可顺利开展TU-LESS。本研究结果显示，TU-LESS与V-NOTES手术时间差异无统计学意义。可见，在技术成熟的情况下，与TU-LESS相比，V-NOTES并不明显延长手术时间与麻醉时间。(8)术中的电凝止血与缝合可能破坏卵巢血管，大部分研究已证实，相较电凝止血，缝合能有效减轻手术对卵巢功能的损伤，但缝合是V-NOTES与TU-LESS中相对困难的操作，因此术者需掌握足够的解剖学知识，准确辨认卵巢与肿瘤组织后精细分离，尽量减少术中出血，并选择合适的止血方式。

本研究主要对比了V-NOTES与TU-LESS治疗卵巢良性肿瘤的围手术期相关指标，结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、血红蛋白变化值、术后48 h最高体温、术后住院时间及治疗费用差异无统计学意义，由此可见，相较TU-LESS组，V-NOTES组同样能取得良好的诊疗效果。但V-NOTES组首次肛门排气时间、VAS评分低于TU-LESS组，可能与V-NOTES对肠管的损伤更小，术后胃肠道功能恢复较快，腹腔感染率低等因素有关[12]。虽然TU-LESS通过术后对脐孔的整形缝合，可达到美容效果，但V-NOTES的切口隐匿在阴道内，做到了真正的“无瘢痕”，因此V-NOTES组CS明显高于TU-LESS组。以上结果表明，与TU-LESS相比，V-NOTES可使患者疼痛减轻、康复更快、美容效果更佳。

总之，V-NOTES仍处于不断探索与发展的阶段，通过器械的改良及经验的积累，假以时日，V-NOTES有望凭借其康复快、疼痛轻、腹部无瘢痕、美观的优势为卵巢良性肿瘤等妇科疾病患者带来更大的获益。当然，V-NOTES在卵巢良性肿瘤及其他妇科领域的应用价值仍需更多高质量、大样本的研究加以验证。