中医外治法在脓毒症胃肠功能障碍中的应用进展

陈 红 欧阳红莲 潘卫红 张广清

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510006；2.南方医科大学南方医院，广东 广州510515）

脓毒症是因为感染引起的危及生命的器官功能障碍，主要危险因素有创伤、手术、感染等，脓毒症是重症监护病房（ICU）死亡的最主要原因[1]。据调查，全球每年新发脓毒症患者1900 万例，每年因脓毒症死亡人数达570 万人，死亡率超过30%，即使经过积极治疗后存活下来，23.08%患者仍遗留认知功能障碍[2-4]。我国目前缺乏关于脓毒症流行病学的大型研究，根据现有研究调查发现我国脓毒症发病率约4.37%，每年发病人数300 万左右，而ICU 浓度发病率高达16.8%[5]。脓毒症由于全身炎症瀑布级联反应引起的炎性损伤，可以导致多脏器功能衰竭，胃肠道是脓毒症影响最早的器官之一。脓毒症可以引起胃肠功能损伤，而胃肠功能损伤可以引起内毒素血症，加重炎症反应，引发脏器衰竭。我国脓毒症多中心流行病学调查发现，脓毒症患者胃肠功能障碍发病率约40.5%，但是脓毒症患者一旦出现胃肠功能障碍，其死亡率却高达67%[6]。因此，积极防治胃肠功能障碍已成为脓毒症研究的重点方向之一。近年来，随着中医药的快速发展，中医外治法在脓毒症胃肠功能障碍的研究和应用越来越多，显示出一定的临床疗效，是临床医护关注的重点。现对中医外治法治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展进行综述，以期为该病的中医护理提供参考。

1 病因病机

1.1 脓毒症的病因病机 目前关于脓毒症的病因病机，现代中医各大家众说纷纭。虽然多个中医学者对脓毒症的病因病机进行了大量的研究，但是目前理论成熟且得到广泛认可的主要是王今达教授提出的毒热证、瘀血证、急性虚证为代表的“三证三法”理论[7]和刘清泉教授提出的“正虚毒损，络脉瘀滞”理论[8]。两者的理论具有一定的共同之处，均认为正气虚损是脓毒症的根本病机和内在基础，毒邪是始动因素和主要致病因子，瘀毒胶结是重要的病理环节，络脉是病位所在。脓毒症患者遭受各种感染、手术、烧伤等应激，耗伤气血，气血亏虚，气阴两虚，阴虚生热毒，进一步发展最终可致阴阳两虚，阳脱阴竭，危及生命。正虚于内，正虚不御邪，毒邪侵袭，直中脏腑，热毒炽盛，灼伤气血。内毒、外毒相互作用，气血益虚。气血不能行血，阴虚血行瘀滞，瘀血内生，与毒热胶结，阻滞血脉，沿全身脏腑气管络脉循行，导致脏腑受损，病邪盘踞，导致疾病缠绵难愈，病情迁移不愈。

1.2 脓毒症胃肠功能障碍的病因病机 脓毒症胃肠功能障碍属于祖国医学“痞满”、“腹胀”、“腹痛”、“便秘”等疾病范畴，中医学认为其病位在脾胃，与小肠、大肠等密切相关。脾胃位居中焦，脾主升，胃主降，脾主运化，胃主受纳，一升一降，相互配合，脾胃功能健运，则肠腑运化正常，泌别清浊。脓毒症患者正气亏虚，脾胃虚弱，清气不升，浊气不降，出现腹胀、腹痛、恶心呕吐、便秘等。毒瘀胶结侵袭，耗伤气血津液，气阴亏虚，脾胃失于濡养，脾胃升降功能受损。且毒热瘀血下传阳明胃肠，阻滞肠道，不能泌别清浊，腑气不通，故腹胀腹痛，高热，大便秘结。脾胃虚弱，阴虚生内热，可加重脓毒症毒瘀胶结，导致疾病迁移不愈。

2 外治法

脓毒症患者因为需要气管插管或昏迷等原因引起中药口服途径的限制等，加之中医外治法具有简、便、廉等效果，中医外治法逐渐成为脓毒症胃肠功能障碍的主要辅助治疗手段，主要包括穴位贴敷、艾灸、中药灌肠、针灸、按摩等[9]。中医外治法属于中医护理的范畴，主要是基于中医理论，辩证选用相应的中药外用、按摩、耳穴、灌肠、针灸等治疗手段达到治疗目的，其主要机理是通过经络运行气血的功能，由外至内传至脏腑，发挥调理气血、平衡阴阳、扶正祛邪等作用。

2.1 穴位贴敷 中医学认为腧穴是五脏六腑气血出入聚集的重要场所，内外相应，天人合一，腧穴与脏腑通过经络联系，可以相互影响和调节。穴位贴敷是将中药饮片磨碎后加入蜂蜜、生姜等调成糊状，然后将其贴敷于指定的穴位。穴位贴敷（1）可以发挥中药相应的药理功效，（2）可以通过局部皮肤、粘膜、毛细血管促进吸收，其局部的药物浓度更高，（3）可以通过经络的运行传导作用将药物运至疾病场所，并且调节其相应的脏腑，达到调和经络气血，平衡阴阳的作用。目前已经不少临床研究发现穴位贴敷治疗脓毒症胃肠功能障碍具有明显的疗效。刘畅等[10]将脓毒症胃肠功能障碍患者随机分为对照组和治疗组，治疗组加用消胀贴神阙穴贴敷，结果发现治疗组的有效率高于对照组，两组中医证候积分均显著下降，且治疗组下降更明显。杨华等[11]发现如意散以神阙穴为中心大面积腹部贴敷治疗可以促进脓毒症胃肠功能障碍患者肠鸣音恢复，降低胃肠功能障碍评分，促进胃肠功能恢复。潘卫红[12]对脓毒症伴胃肠功能障碍患者在常规治疗的基础上加用醋调吴茱萸粉贴敷神阙穴，结果表明穴位贴敷可以促进肠鸣音恢复，缩短首次排便时间，促进胃肠功能恢复。宋麦芬等[13]发现消胀贴穴位贴敷可以促进肠鸣音恢复，减少腹腔压力和慢性健康状况评分，提高胃肠耐受性。张晓璇等[14]发现吴茱萸和丁香研末酒调贴敷神阙穴可以促进脓毒症胃肠功能障碍患者胃肠功能的恢复，改善预后。

2.2 中药灌肠 中药灌肠起源于“导法”，临床上主要应用于不适合鼻饲或口服中药雾或直接肠道给药的患者。脓毒症患者因为胃肠功能障碍甚至胃肠衰竭，胃肠道吸收消化功能衰竭，中药直接通过胃肠道药物吸收存在困难，或无法耐受鼻饲等原因，可以直接通过直肠给药。中药灌肠可以将药物直接送达病所，胃肠道肠道丰富的黏膜和毛细血管可以促进中药有效成分的吸收，直接发挥作用，局部有效浓度明显升高，而且避免了中药通过肝肾代谢而引起的肝肾功能损伤。秦文波等[15]发现大黄甘草汤灌肠治疗脓毒症胃肠功能障碍可以提高疗效，改善胃肠功能，缓解炎症，保护肠粘膜。杨忆熙等[16]在常规治疗的基础上联用大黄甘草汤灌肠，结果提示大黄甘草汤可以降低脓毒症患者慢性健康状况评分和肠功能障碍评分，降低血清血细胞计数和C 反应蛋白水平，降低病死率，提高ICU存活时间。王桐等[17]将脓毒症肠麻痹患者随机分为对照组和治疗组，两组均给予集束化脓毒症常规治疗，治疗组加用大承气汤灌肠，结果显示治疗组的肠鸣音出现时间、首次排便时间短于对照组，临床有效率更高。

2.3 针灸疗法 中医学认为十二经脉是机体气血运行的通道，脏腑机能的反应和联络系统，其中足阳明胃经多气多血，与胃肠功能最为密切。而针灸可通过刺激穴位进而调节经脉、气血阴阳平和，调节五脏六腑功能，促进其生理作用和减轻病理作用，最终达到治疗疾病的目的。虞意华等[18]发现针灸可以提高脓毒症胃肠功能障碍患者的疗效，降低血清胃泌素水平、胃残留量、慢性健康状况评分，减少腹腔内压力，提高血清胃动素水平。张微等[19]发现电针足三里、上巨虚、天枢穴位可以减少脓毒症胃肠功能障碍患者的腹围和腹腔内压力，降低28d 病死率和促进胃肠功能恢复。王晶晶等[20]发现针灸足三里可以降低脓毒症胃肠功能障碍患者的腹腔内压力和胃潴留量。杨广等[21]发现电针足三里、关元穴可以降低脓毒症胃肠功能障碍患者血清C 反应蛋白、血沉、降钙素原、白细胞计数等炎症因子水平，提示针灸可以减轻炎症反应。

3 结语

脓毒症胃肠功能障碍是目前重症医学研究的重要课题，虽然随着现代医学的飞速发展，脓毒症患者胃肠功能障碍的防治效果不断得到提高，但是其发生率和引起的死亡率仍处于较高的水平。中医外治法包括穴位贴敷、针灸、中药灌肠等治疗脓毒症胃肠功能障碍具有独特的优势，但是关于其病因病机尚未完全明确，而且目相关的临床研究存在样本量少、缺乏对中医外治法作用机制的深入研究等问题。因此，再往后的研究中更加系统及深层探讨中医外治法对脓毒症胃肠功能障碍的作用及机制具有更加重大的价值和意义。