经肛微创外科对直肠癌的治疗研究

赵智成

（天津医科大学总医院普外科，天津 300052）

直肠癌（rectal cancer）是临床常见的恶性肿瘤，从解剖学定义指从齿状线以上至直肠和乙状结肠交界位置的恶性肿瘤，临床症状最初以排便习惯改变，大便带血较为常见，部分患者以贫血或者梗阻症状首发出现[1]。直肠的解剖位置深入盆腔，与周围的输尿管、盆底神经以及骶前血管解剖关系比较密切，手术不易彻底，术后复发率相对于结肠癌而言偏高。对于中、下段的直肠恶性肿瘤，肿瘤位置与肛管括约肌比较接近，手术时保留肛门甚至保留其正常的生理功能是胃肠外科手术的一个比较普遍的重点和难题[2]。传统任何术式，手术术野暴露均较困难，手术存在一定缺陷。经肛微创外科（minimally invasive transanal surgery，TAMIS）应用特制的经肛微创手术器械完成手术操作，可在可视条件下得到理想的手术切缘，该术式在理论上可行性比较高，但其应用于临床中的研究并不多见[3]。本文综述该手术应用优势、手术方法以及疗效等问题，进一步探究其在临床上的应用价值。

1 TAMIS 发展历程

30 年前，Chen W 等[4]首次提出TEM 这一术式，相较传统手术，TEM 有着整块切除病灶的优势。其优势来源于特殊的手术器械、气腹装置，但恰恰是这些因素制约了TEM 的推广。因此，如何切除中、上段直肠的病变始终存在争议，很多患者还是选择接受了低位前切除术（LAR）及腹会阴联合切除术（APR）。TAMIS 最早于2018 年被提出[5]，是经肛内镜显微外科（TEM）和单孔腹腔镜的结合体，其改变TEM 需要特殊手术平台，费用高的弊端。此项技术基于经肛单孔port、腹腔镜及标准气腹机来完成直肠腔内手术。有研究显示[6]，TAMIS 明显降低了患者术后复发率。TAMIS 进一步推进了低位直肠癌手术的发展，大大改善了直肠癌患者术后生存质量和生存期。但是目前这种术式在临床应用仍较少，且其证据等级较低，仍然需要临床进行深入探索，以更好的为临床服务。

2 TAMIS 应用优势

文献证实[7]TEM 较传统经肛手术具有更高的标本整块切除率，更高的阴性切缘以及更低的术后复发率。和传统经肛手术比较，TAMIS 同样具有这种优势，标本破碎率只有4%，切缘镜下阳性率6%，局部复发率更低。比较TEM 和TAMIS 两种技术的文献很少。仅有一项研究比较了同样未经训练的医生进行TEM 和TAMIS 的体外实验得到了类似的分数。TAMIS 相比TEM 具有以下优势：更短的准备时间，直肠腔内更广的视野，使用通用的腹腔镜器械以及患者使用截石位。有报道称[8]TAMIS 的术前准备时间仅为2 min。而当病变位于某些不便位置时，TEM 的准备时间高达30～45 min。TAMIS 所使用的port，其费用仅与TEM 的CO2管路相当。TAMIS 和TEM 都可以减轻对患者肛门括约肌功能的损伤。

3 TAMIS 手术方法

3.1 术前检查 术前充分检查，评估患者肿瘤侵袭情况，分析不同患者的局部解剖特点，选择科学合理的手术入路和操作方法，是TAMIS 手术顺利进行的基础[9]。临床对于通过指肛检查发现的病变，建议进行结肠镜检查，以排除同时存在的其它病变。同时要求准确记录病变距离肛缘和肛门直肠环的距离，尤其是要病变的质地及活动度。为切除范围提供可靠准确的依据，以进一步预防肿瘤复发。如果活检病理提示恶性，需要进一步进行MRI 或EUS 检查[10]。同时胸腹部CT、CEA 等实验室检查也是常规需要进行的。

3.2 手术适应征 直肠癌肿瘤学预后与外科手术质量直接相关，因此外科医生是否能精准操作TAMIS 术是直肠癌根治术的前提[11]。TAMIS 的手术适应征与TEM 和传统经肛手术相似，主要取决于EUS 或MRI评估。随着医疗技术的日益发展，其手术适应证也不断扩大，目前国内外学者认为[12]，TAMIS 仅适用于T1的肿瘤，即病变限于黏膜下层。其中肿瘤直径＜4 cm、高分化、不伴有淋巴、血管及神经浸润的称为低风险T1。而当肿瘤伴有淋巴血管浸润、低分化及出芽时，需要进行MDT 以决定治疗计划。当T1 肿瘤伴有较深的黏膜下层侵犯或呈扁平无蒂时，可能具有更高的淋巴转移潜能，应按照T2 肿瘤处理[13]。有学者通过临床实践证实[14]，应用TAMIS 术治疗不耐受根治术T3 直肠癌患者，结果不仅可增加淋巴结清除率，还可降低吻合口瘘的发生。故，不耐受根治性手术的T3 直肠癌患者也是TAMIS 的适应证。

3.3 术前准备 术前准备与传统结直肠手术相似，主要包括应用围术期应用的抗生素、预防DVT 及肠道准备[15]。临床部分医生选择完全机械性肠道准备，同时口服缓泻剂和两次灌肠，患者耐受性良好。目前，尚未有肠道气体爆炸并发症报道[16]。分析认为可能与术中使用CO2进行气腹，肠道内充分换气有关。截石位是临床常规体位，当病变位于直肠的前壁时，也可以选择折刀位。但临床实践证实[17]，折刀位完全遮挡了经腹入路，严重影响手术术野，临床应用该体位应予以重视。当存在中转经腹入路时，建议使用气动腿架，即显示器置于患者两腿之间，以便于术者操作。

3.4 手术器械 Gel-POINT Path 和SILSTM Port 是应用最为广泛的平台[18]。二者均便于经肛放置，并配有专门的管道建立气腹。Gel-POINT Path 更带有滤烟功能，可提高术野清晰度。手术器械、气腹机与其它腹腔镜无差别。有学者发现[19]，初始气腹压8～18 mmHg 最佳，如果肠腔扩张不满意还可以增高,并且应用AirSeal 气腹机可以提供高流量、压力探测、滤烟等众多功能，被广泛应用于TMIS 手术。TAMIS 手术采用腰麻获得成功，并已有相关报道证实[20]。但全身麻醉及充分肌松对于直肠腔内空间的维持是十分重要的，需要临床注意。术后需要常规尿管，而腹腔镜通常选择30°或45°，结肠镜及四方向镜也有报导[21]。同时还包括马里兰抓钳、单极电器械、双极电凝、切割吻合器等器械。总之，在常规手术必须器械基础疝给，部分器械依据手术需要进行科学合理选择。

3.5 手术过程 手术前准确标记病灶安全切缘。良性病变，例如腺瘤选择在黏膜下层切除即可得到阴性切缘。因为不属于全层病变，切除后也无须缝合。但对于恶性病变，需要保持1 cm 的水平切缘，并且进行全层切除。同时切除时应尽量保持垂直，以保证垂直切缘阴性。

直肠后壁肿瘤，通常需要切除少量的肠周脂肪组织，不仅可保证全层切除，而且利于病理评估肿瘤旁淋巴结转移情况[22]。但切除过程需要注意，不能突破直肠固有筋膜，以免须造成根治性手术的病理无法达到TEM 的肿瘤学原则。最后创面关闭环节，黏膜下切除无须关闭，病灶位于腹膜外时，全层切除的创面也可不关闭；但为预防突破入腹腔的可能性，临床建议所有创面进行关闭。有证据表明[23]，当病灶位于中、上段直肠前壁时，切除时更易破入腹腔，这与腹膜反折的位置有关。一旦发生，患者要改为陡峭的Trendelenburg 体位，以利于内脏离开盆腔。尽管这些破口大多可以经肛缝合关闭，但有时也会造成直肠腔内的术野无法维持。此时，应立即进行中转经腹入路，来辅助关闭破口。也有学者主张[24]将患者改为俯卧位，以限制气腹向腹腔蔓延。出院前应完善泛影葡胺灌肠造影，以排除直肠漏。对于接近齿线的病灶，应联合应用TAMIS 和传统经肛手术技术。在使用肛门牵开器暴露病变远端，顺利切开后；再置入port，应用TAMIS 技术切除剩余病变。这样既有利于暴露，也可最大限度的防止标本破裂。

4 TAMIS 的疗效

TAMIS 患者如果无法确定病变是T1 还是T2分期，TAMIS 可作为大块活检，以利于确定下一步治疗计划。具体说来，如果为低风险T1，就无须进一步干预；否则，患者需要接受根治性手术（LAR 或APR）或化疗、放疗[25]。在Rasulov AO 等[26]的报道中，TAMIS 肠系膜切除完整或接近完整率达96.00%，环周切缘阳性率为2.40%，远端切缘阳性率为0.3%。李全营等[27]报道了T2 直肠癌单纯行TEM，原位复发率高达35%。而如果局部切除后立即加行根治性手术，则与直接行根治性手术无异。在2018 年，Araujo SE 等[28]报道了12 例pT2 的患者接受TAMIS 后仅行辅助化疗，DFS 也可达3 年。陈建志等[29]的研究结果显示，对于中低位直肠癌患者，TAMIS 与传统腹腔镜TEM 比较，远端切缘的距离较长，环周切缘阳性率较低（环周切缘距肿瘤距离＜1 mm，4.0% vs 10.00%），两者比较，差异均有统计学意义。Taupyk Y 等[30]的一项研究中也得到类似结论。即TAMIS 与传统腹腔镜TEM 比较，有较高的肠系膜完整切除率（或接近完整率）、较长的环周切缘距肿瘤距离及较低的环周切缘阳性率。何流等[31]的研究结果显示，通过2 年的随访，直肠癌患者接受TAMIS 或传统腹腔镜TME 后的局部复发率分别为3.30%和5.70%。同时国内直肠癌TAMIS 后局部复发率高达9.50%，而传统腹腔镜TEM 局部复发率为3.0%～4.0%，另外一些研究也得到了同样充满希望的结果[32]，包括很多新辅助放化疗接续TAMIS 的患者达到了完全病理学反应，但上述结果还需要长期随访进一步证实。若同时伴有淋巴结转移或远处转移，应进行MDT 以决定术前是否加行新辅助放化疗。TAMIS 同样适合于新辅助放化疗后降期为cT0 的患者。若最终病理证实为ypT0，这些患者的淋巴结转移率是比较低的，约为3%～6%[33]。这些患者免于了盆腔根治性手术，保留了肛门功能，但也需要进行术后密切随访。尽管TAMIS 治疗直肠类癌的有效性还缺乏足够的数据支持，但其可作为内镜切除不全的补救手段[34]。许多研究显示了TEM 后，类癌标本切缘完全为阴性，局部复发率也为0[35]。TAMIS 数据也提示了类似的结果，术后9.8 月的随访，局部复发率为0[36]。TAMIS 的疗效和安全性还需大规模、前瞻性、随机对照试验进一步验证。

5 总结

在直肠癌的手术治疗上，TAMIS 手术与传统经腹腔镜直肠手术更具有美观和微创性，是病人术后恢复得到加快，对病人有极其重要的影响，尤其是低位直肠恶性肿瘤患者的保肛治疗，选择TAMIS 术式者疗效可以得到保障。但目前国内TAMIS 手术尚处于起步阶段，其手术操作的安全性、肿瘤的复发转移情况、患者预后及生存率尚缺少大样本数据的支撑和证明，仍有待更进一的研究证实。