重症肌无力合并垂直分离性斜视1例

李双，苏卫东，刘志杰，胡军勇

重症肌无力(MG)是一种主要表现为横纹肌无力的自身免疫性疾病，临床常见首发症状是眼睑下垂，或伴有复视、斜视[1]。现将收治的1例合并垂直分离性斜视(DVD)的MG患者报道如下。

1 病例患者，女，58岁，因“间断眼睑下垂伴斜视7年余，加重1月余”于2019年4月18日收治入院。患者于2012年2月无明显诱因出现左侧眼睑下垂，后出现咀嚼吞咽困难，四肢无力，症状晨轻暮重，休息后减轻，劳累后加重。于2012年6月就诊于某三级医院，行新斯的明试验(阳性)、EMG神经重复电刺激等检查，诊断为“MG”，给予溴吡斯的明、糖皮质激素冲击治疗，症状时轻时重。因眼睑下垂、斜视加重，尤以注视时间略长出现上偏斜视现象，于2019年4月收入我院。既往有甲状腺功能减低、弱视散光病史。入院查体：构音欠清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双侧眼睑下垂，双侧上睑处于9～3点水平，双眼球活动内收受限，斜视。右耳听力下降，双侧咬肌及颞肌欠有力，鼓腮、示齿力弱，软腭抬举力弱。颈部肌力Ⅲ+级，双上肢肌力Ⅲ+级，双下肢肌力Ⅳ+级，四肢肌张力正常，肱二、三头肌腱反射(+)，跟腱反射(+)，Horner征(-)，Babinski征(-)，深浅感觉无异常。疲劳试验阳性，MG绝对评分：38分，MG定量评分(QMGS)评分：17分。视力：左眼4.9，右眼5.0；双眼球运动外展过强，双眼上转过强，左眼为重。眼球内部结构未见异常。角膜映光法检查双眼交替性外斜视。去遮盖：右眼注视，左眼外斜30°，左眼处于上斜位约10°；左眼注视，右眼外斜15°，左眼处于上斜位约5°。遮与不遮：右眼注视，左眼由外上→中；左眼注视，右眼由外上→中。辅助检查：头颅MRI未见异常。EMG神经低频重复电刺激示衰减阳性。胸部CT：(1)右肺尖钙化；(2)左肺上叶尖后段小结节，较前无明显变化；(3)动脉硬化；(4)胸腺区未见异常；(5)左乳腺结节。甲状腺功能：促甲状腺激素8.11 μIU/ml、抗甲状腺过氧化物酶抗体133.9 IU/ml、抗甲状腺球蛋白抗体456.8 IU/ml；乙酰胆碱受体抗体>20.00 nmol/L(金域检验中心ELISA法)。综合各项结果MG诊断明确。住院后给予免疫治疗1个月，眼睑下垂症状缓解消失，构音、咀嚼及颈部无力症状明显减轻，斜视未见改善。

2 讨论MG是由自身抗体介导的获得性神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，表现为波动性肌无力和易疲劳性。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视、斜视是MG最常见的首发症状，见于80%以上的MG患者[1]。患者可出现多个眼外肌受累，睑下垂和斜视并存，但受累肌群一般不符合颅神经支配特点，可呈双侧、多部位散发。本例患者出现典型的DVD，非常罕见。

DVD是与一般斜视的神经支配法则相矛盾的一种眼球垂直运动异常，表现为当一眼注视时，另一眼上斜，同时伴有外旋和外转，斜视角不固定，注视时或去除遮盖后该眼缓慢下转，多为双眼发病。本病常合并隐性眼球震颤和弱视，或有麻痹性斜视肌性肌无力、眼球运动障碍、视疲劳、视力障碍、眼皮下垂等症状，可与任何其他类型的斜视同时存在。DVD的发病原因及机理，直到目前仍不十分清楚。大致有眼外肌的麻痹学说、前庭神经冲动不平衡学说、大脑皮质下垂直分离运动中枢异常神经冲动学说，还有眼单视功能不完善学说等[2]。

MG合并DVD病理机制更不明确。因首次遇到MG合并DVD，分析其机制可能有以下几点：(1)MG患者受累眼外肌疲劳试验阳性，具有典型的休息后减轻、劳累后加重的特点。DVD患者平时眼位可完全保持正位，只有在注意力不集中、疲劳或双眼融合受到破坏时，非注视眼才表现出自发性上转。所以，肌疲劳可能是诱发肌无力患者出现分离性斜视的主要原因。但仍有存疑：MG出现DVD并不多见，可以说非常罕见。另外，本例患者存在眼外肌疲劳现象，休息后睑下垂好转，但DVD持续存在，疲劳或休息后均无变化。(2)本例患者DVD与麻痹性斜视合并存在。其特点为：单眼球运动有确切的内直肌麻痹；双侧眼呈DVD，遮盖单眼后对侧眼上斜视。DVD与麻痹性斜视是完全不同的两种斜视，二者共存关系不明。当然，二者也可能是单纯的合并存在于同一患者，二者之间并无内在联系。杨素红等[3]曾报道530例DVD患者中合并麻痹性垂直斜视者106例(20%)，推测DVD还有另一种可能，即由于垂直肌或斜肌的麻痹，刺激皮质下发放更多的神经冲动来试图保持眼球的正位，诱发了DVD。(3)本例患者病程长，可能与受累的眼外肌长期无力、继发眼外肌变性有关。既往研究[4-6]发现，MG患者骨骼肌肌纤维类型发生改变，动物实验[7]显示模型大鼠眼外肌有大量淋巴细胞浸润、肌细胞核聚集，出现肌萎缩变性的特征性病理改变。DVD也多伴有上斜肌功能亢进，与内直肌、下直肌和上斜肌变性麻痹无力，下斜肌功能相对亢进，眼外肌群力量失衡有关。杨素红等[2]曾报道DVD中有24.14%存在上直肌变性现象。

MG合并DVD是否存在神经肌肉接头免疫机制参与尚不明确，其病理机制有待于大样本的深入研究。DVD被认为是早期正常双眼视功能破坏的一个标志[8]，手术是治疗的主要方法，下斜肌前转位手术是治疗DVD的有效方法之一[9]，但手术仅能改善症状，DVD难以彻底消除[10]。本例患者原发病是MG，眼肌手术对MG后期长期固定性斜视可能有效[1]，但对合并有DVD行眼肌手术是否受益及手术风险均需慎重考虑。