医保支付：利刃出鞘 撬动变革

文/本刊记者 刘文生

支付改革撬动医院管理变革已然利刃出鞘，医院科学布局、精准“迎击”方为上策。

经过多年探索与实践，支付方式改革思路已经逐渐明朗。

2021年，DRG／DIP支付方式改革进一步提速。2021年11月国家医保局印发的《DRG／DIP支付方式改革三年行动计划》明确，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG／DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG／DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点和71个城市的DIP付费国家试点。至2021年底，所有试点城市都已进入实际付费。在首届中国CHS-DRG／DIP支付方式改革大会上，国家医保局表示，从试点初步成效看，一些试点地区医疗机构医疗服务行为更加规范、检查用药更加合理、治疗的针对性更强，医疗机构、医保基金、参保群众在不同程度上均有受益，初步显示出共赢效果。

成效初显

试点城市究竟成效如何，对行业生态带来怎样的影响？首届中国CHS-DRG／DIP支付方式改革大会上，武汉市分享的改革经验提供了一个观察样板。

2019年，武汉市被确定为国家DRG支付国家试点城市。三年来，武汉市按照国家DRG付费试点工作的统一部署，直面阻碍改革的藩篱，在探索DRG付费规律、建立健全机制、落实改革任务、实施实际付费中取得了较好成效。

武汉市医保局相关负责人介绍，实施DRG付费前，武汉市医疗机构降标入院、挂床住院等现象时有发生，全市住院率达24%，远高于全国18%住院率。同时，全市医疗机构内部管理能力参差不齐，特别是专业人才队伍建设方面比较缺乏；医保行政管理部门和经办机构中可为DRG付费改革提供支持的专业人才更是凤毛麟角。

为此，武汉市打牢组织保障、专业支撑、数据规范三个基础，重点树立分组、权重、质量三个标准，强化培训指导、智能监管、制度建设、社会舆论引导四项工作，构建要素协商调整、绩效评估考核、运行监测分析、争议沟通处理、调研培训指导、改革政策协同“六维”支付管理机制，促进形成“三方共赢”的良性局面。

据了解，通过实施DRG付费改革，武汉市住院人次较历年同期减少，2021年1-9月职工医保住院人数较2019年同期下降8.9%；住院次均费用降低，2021年1-10月，在全市CMI保持平稳的情况下，医保参保患者住院医疗次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，降幅明显；基金支付率不断提高，医疗机构逐渐适应DRG付费方式，控费意识加强，2021年1-10月全市月度DRG基金支付率提高4%；全市医保统筹基金运行趋势从稳向好，2021年有望彻底扭转历史赤字缺口局面。

对医疗机构而言，管理效率和服务质量同样得到有效提升。武汉市医保局相关负责人介绍，DRG付费改革对医疗机构发展理念、医疗管理模式的引导作用发挥明显，医疗服务供给质量逐步提高。

发展理念上，从规模扩张向提质增效转变。医疗机构收治病种结构调整成效初显，常见病、多发病收治比例降低。0.5（含）以下的低权重组病例占比从2021年1月的27.3%降低至2021年10月的20.94%。

发展模式上，从注重增量向存量优化转变，主动控制成本。如武汉大学中南医院根据DRG付费要求，开展成本核算，联动医保、医政、药学等部门共同着力调整医疗机构收入结构，为DRG付费体现劳务价值腾出空间。

服务管理上，从粗放式管理转向精细化、规范化管理转变。各医院更加重视信息化、标准化建设，更加重视临床路径和诊疗规范管理，更加重视病案及编码管理，提升病案质量。

事实上，支付方式改革对医疗机构内部管理不啻为一场革命。主动面对挑战，并以此为契机推动管理变革，是当下公立医院的不二选择。

8.9%

通过实施DRG付费改革，武汉市住院人次较历年同期减少，2021年1-9月职工医保住院人数较2019年同期下降8.9%。

主动作为

DRG、DIP在分组和支付等方面存在的差异，反映在对支付实施条件、实际操作和医院管理等方面的不同要求上，需要医院精准把握，科学应对。

中国卫生经济学会常务理事、上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫分析，DRG具有鲜明的前瞻支付特点，其定价是在治疗之前，医生在确定价格下需要选择性价比好的诊疗方案和药品耗材。DIP定价是在治疗之后，医院在年终结算时才会了解本院医生、科室和医院在治疗方案、药品耗材和成本管理中与本区域其他医疗机构的偏差。因此，DRG对成本管理的敏感性要远大于DIP。

他表示，就实施条件而言，DRG要求医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRG分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRG分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性；DIP实施的基础条件则相对简单，主要涉及医保结算清单质量、组织管理等方面。基于国家DIP分组标准，医保信息系统可在少量改造的情况下实现与DIP系统兼容，主要改造软件系统的数据接口。

实操方面，DRG希望医院之间尽可能采取标准化的诊疗路径。相比之下，DIP模式下病种划分更加容易，同一病种在不同地方可以有不同的诊疗路径，但不影响该病种的相对分值。无论对医院、医生，还是医保，实现DIP的技术难度和约束都更小，可操作性更强。

需要明确的是，无论是DRG还是DIP，医保支付方式改革最终目的是推动医疗服务供给侧结构性改革，推动医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本。同时促进医疗机构调整收入结构，增加医务性收入比重，为医疗机构完善收入分配机制提供空间。这意味着，医院管理模式和运营模式都将发生质的变化。

支付方式改革是一项系统工程，其运行对医院信息系统、管理能力、流程再造都具有极高的要求。今后，医院必须转变管理理念、模式，围绕“疾病”加强成本管控、科学化管理医院；同时优化病种结构、优化资源配置，制定实施合理且控制成本的诊疗路径，改变不合理的诊疗行为，降低成本，提质增效。

破而后立，支付改革撬动医院管理变革已然利刃出鞘，医院科学布局、精准“迎击”方为上策。