乳腺组织标记物在乳腺癌新辅助治疗中的临床应用

王 强 卓 睿 丘 平 蒋沂成 廖春淮

广西桂林市中医医院乳腺科 541000

乳腺癌术前新辅助治疗(Neoadjuvant therapv，NAT)是指暂不可手术的局部进展期乳腺癌(非晚期乳腺癌)术前进行的一种全身治疗，包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗及新辅助靶向治疗。通过新辅助治疗可使原肿瘤降期，使较大肿瘤明显缩小，以达到最终可手术的目的。而最后手术方式的选择与治疗后肿瘤大小、位置、数量等因素有关，其中肿瘤位置是关系到手术成败的关键因素之一。因此新辅助治疗前标记原肿瘤的位置就显得至关重要。本文探讨了在超声引导下乳房组织标记物在乳腺癌新辅助治疗中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年5月—2019年12月我院收治的100例乳腺癌患者作为观察对象，治疗前均行空心针穿刺确诊，治疗后均行手术治疗。患者均为女性，年龄29～65岁，平均年龄(40.1±2.5)岁；肿瘤大小为T2～3，腋窝淋巴结均有转移(N1～2)，但均无内脏远处转移(M0)；原肿瘤<5cm(T2)者34例，原肿瘤>5cm(T3)者66例；乳房单发肿瘤75例，多发肿瘤25例；新辅助化疗+靶向89例，新辅助内分泌治疗11例；保乳手术67例，全切术28例，再造术5例。

1.2 仪器与方法 采用GE logic-7彩色超声诊断仪，探头频率设置为10MHz高频探头；美国巴德公司乳腺组织标记定位针，型号863017D，由标记物(marker)、套管针、针芯和聚丙烯手柄组成，标记物分为带状、翼状和圈状三种形状，材质分别有钛、Inconel 625合金和BioDur 108三种。

1.3 术前准备 患者穿刺定位前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、输血前八项等相关检测，以及一次性消毒包、无菌孔巾、碘伏、无菌纱布绷带等，签署穿刺标记同意书。

1.4 操作方法 按手术无菌操作要求，常规消毒、铺巾，在B型超声引导下，选择合适的穿刺点，用2%利多卡因行皮肤局部浸润麻醉后，手持乳腺组织标记定位针沿麻醉点缓慢刺入皮内，直至到达肿瘤内部中心位置，激发手柄上按钮，将其定位针头端内隐形标记物释放至肿瘤内，再次行超声或者钼靶检查确认标记物在肿瘤内，详细记录标记物所放位置及形状类型、数量等。

1.5 术后处理 术前穿刺定位完毕后胸部予以纱布外敷穿刺点，绷带加压包扎12h，防止标记物移位和穿刺部位出血。新辅助治疗后手术切除标本均行超声和钼靶X线检查，确认标记物是否在标本内。

2 结果

100例患者先在超声引导穿刺活检后立即放入乳腺组织标记物，后再次行超声和钼靶X线检查，确认乳腺组织标记物全部位于原肿瘤中心内，定位标记成功率100.0%。经过新辅助治疗后，所有病例原肿瘤较前均有不同程度的缩小，达到PCR者15例(15.0%)，达到PR者82例(82.0%)，达到SD者3例(3.0%)；其中有89例患者乳腺组织标记物仍位于原肿瘤内位置(89.0%)，有11例乳腺组织标记物位于肿瘤外缘(11.0%，移位)；成功保乳手术67例(占67.0%)，全切手术28例(28.0%)，再造手术5例(5.0%)。保乳手术中，一次切缘阴性者62例(标记物均在肿瘤内)，二次切缘阴性者5例(标记物位于边缘所致)，二次切缘阳性者6例(保乳不成功改为全切，标记物位于边缘所致)。术后所有离体标本均行钼靶X线检查证实该标记物均包含在标本内。术后根据标记物位置，病理科均顺利找到瘤床，病理诊断评估疗效准确率100.0%。

3 讨论

目前乳腺外科治疗已进入精准化、个体化时代，如何遵循伤害最小、手术最小的有效原则，进一步提高治疗效果，是目前精准乳腺外科面临的重要挑战。对于新辅助治疗的患者，在原肿瘤位置中心放置乳腺组织标记物的目的，不仅是对原肿瘤位置进行标识，监测肿瘤大小变化，还可为病理学检查确定瘤床，特别是新辅助治疗后达到病理完全缓解PCR的状态时，对肿瘤残余灶的精确定位是病理准确评估疗效的重要保证。美国的Burbank和Forcier在1997年首次提出了一种放置在乳腺活检部位的金属标记物(Marker)，通过规格为11G穿刺针经皮置入于乳腺腺体组织中，以定位活检部位，为后续的手术切除提供了重要的引导定位作用[1]。乳腺组织标记物(Marker)按照制造材料的不同，一般可分两类：纯金属Marker和聚合物涂覆的 Marker。两种标记物一般可以在超声、X线、MRI等影像学下显影。随着现代医学进步，乳腺组织标记物可应用于临床上初诊阴性病灶、手术后残腔、局部放疗以及术前新辅助治疗等各领域定位中，且取得了较理想效果，受到各种指南推荐。

新辅助治疗可使不可手术的患者获得可手术机会，使可手术的患者获得保乳机会，并可评估药物疗效，指导患者后续治疗的选择。随着近年来新辅助治疗效果的逐步提高，乳腺癌靶病灶会较前明显缩小甚至达到完全缓解的可能，就给后续进一步手术切除，特别是保乳手术，造成了一定的困难[2]。据文献报道，术中依靠普通导丝定位的保乳切缘阴性率为31%～62%，而使用乳腺组织标记物定位后，保乳切缘阴性率可以提高到90%[3]。本文中，使用Marker后保乳术一次切缘全阴性者62例，二次切缘阴性者5例，保乳患者总切缘阴性率达91.8%，与该文献报道基本相似。本文中原大肿瘤T3患者66例，治疗前是无保乳指征，经过新辅助治疗后，肿瘤缩小至T1～2，达保乳条件者39例，按标记物定位最后保乳成功者33例，该部分患者保乳率达50.0%。由此可见，在术前大肿瘤患者(T3)中，经新辅助治疗及乳腺组织标记物定位后，可使一半的患者获得保乳机会，避免了乳房切除，减少了患者痛苦。 同时乳腺组织标记物还可减少保乳局部复发率，根据MD Anderson中心5年的随访回顾性研究，373例保乳手术患者中，145例新辅助化疗前放置乳腺Marker的患者有更好的5 年局部控制率(98.6% VS 91.7%)[4]。

临床中对于新辅助治疗达到临床完全缓解的患者，其影像学上原肿瘤图像基本完全消失或者模糊不清，对于术后标本病理取材造成很大的难度。本文中，达到病理完全缓解(PCR)者15例(约占15.0%)，术后病理科根据原标记物定位位置均顺利找到原肿瘤瘤床，其病理诊断准确率100.0%，同时病理科医师对标本满意度达100.0%。因此对于新辅助治疗患者来说，都应在新辅助治疗前对原病灶进行乳腺组织标记物标记，虽然肿瘤内直接放置Marker有一定的创伤，但对病理来说却是最精确、最佳的定位法。本文中，乳腺组织标记物的主要并发症为Marker移位，发生率为11.0%。Marker移位的缺点就是在术中不能准确定位瘤床位置，导致手术切除部位偏移，增加了切缘阳性率，致使本文中6例移位患者导致保乳失败。因此，穿刺活检时必须谨慎记录标记物部位的准确定位，一旦发生移位，应在病史中详细记录，通过乳腺钼靶和超声重新评估，以确定原肿瘤部位和现肿瘤部位是否发生改变，尽可能在术前于瘤床附近重新留置乳腺Marker或行导丝定位。另据文献报道[5]其他并发症包括：Marker过敏、Marker伪像、Marker丢失等，而Marker移位是最常见并发症，最主要的原因考虑为手风琴效应。

综上，随着乳腺肿瘤治疗水平不断提高，乳腺组织标记物在临床上的应用日益广泛。对接受新辅助治疗的乳腺癌患者，乳腺组织标记物是实现后续指导手术和全程管理的得力助手，有利于术前定位和切缘确定，随访跟踪，新辅助疗效评估，提升乳腺精准外科水平，有利于临床广泛推广开展。