糖尿病患者自我管理现状及教育管理模式展望

朱晓丽 谷祥富 路会侠 魏艳妮 孙曙光

糖尿病是我国常见的慢性病之一，其发病率、致残率高。据国际糖尿病联盟(IDF)2019数据报告显示,截止到2019年全球的20～79岁糖尿病患者已经达到4.63亿[1]。我国的糖尿病患者在逐年增加，呈年轻化趋势。预计2030年我国糖尿病患者将增至3.66亿[2]。糖尿病患者良好的自我管理可以减缓疾病病程，减少或延缓疾病并发症的发生，提高患者生活质量[3-4]。为了解国内外糖尿病自我管理及健康教育的现状及不足，本文通过中国知网、万方数据、维普数据、pubmed搜索近5年国内外文献对糖尿病患者自我管理现状及教育管理模式进行综述。

1 糖尿病自我管理概念及现状

1.1 糖尿病自我管理概念

对于糖尿病自我管理目前尚无统一定义，应用较多的是Glasgow等[5]的描述：糖尿病自我管理是糖尿病患者管理过程中的一系列日常行为活动，即患者每日所采取的用于科学合理控制血糖,以减少糖尿病对身体健康影响的各种行为。包括合理饮食、运动、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理、并发症预防等。疾病管控过程中，患者的自我管理能力直接影响疾病的发展与缓解，自我管理水平是一种行为约束力，通过患者的自身行为促进自身健康，监控和管理疾病[6]。

1.2 糖尿病自我管理现状

1.2.1国内外现状概述 国内外现有的研究结果显示，糖尿病患者自我管理处于中等或偏低水平；自我管理行为中遵医嘱服药方面执行较好，血糖监测及足部护理较差。糖尿病患者自我管理常用的量表包括糖尿病自我管理活动问卷(SDSCA)、密西根糖尿病管理评定量表(DCP)、糖尿病自护行为量表(DSCS)、糖尿病自我管理量表(DSMQ)、糖尿病患者自我管理行为量表( 2-DSCS)等。

1.2.2国外糖尿病自我管理现状 国外研究表明，糖尿病患者自我管理现状不理想，患者自我管理的各因子水平不一[7]。Ali等[8]在伊朗东南部克尔曼市城市医疗中心运用DSMQ量表调查600例2型糖尿病患者，其自我管理处于中等水平。印度尼西亚的一项调查显示，63.8%糖尿病患者自我管理处于低水平[9],一般向饮食、药物集中倾斜，运动、血糖监测及糖尿病足预防重视程度较低。

1.2.3国内糖尿病自我管理现状 目前,国内糖尿病自我管理水平较不平衡。何巧等[10]对中日友好医院内分泌代谢中心就诊的214例新诊断2型糖尿病患者采用SDSCA量表进行自我管理相关调查，结果显示96.73%的患者处于中等及以上水平。遵医用药自我管理好，自我监测、足部护理管理差；李亚丽[11]调查北京某社区197例糖尿病患者，采用SDSCA量表进行调查，结果显示平均自我管理水平处于中等偏上水平。梁建国等[12]对中山市古镇人民医院收治的130例2型糖尿病患者使用中文版SDSCA评估其自我管理能力处于中等水平。罗少莊等[13]运用DSMQ量表对南海社区的82例2型糖尿病患者进行问卷调查，结果显示自我管理水平偏低，药物依从性较高，血糖监测最差。刘春红等[14]采用DSCS量表在福建泉州地区开展404例2型糖尿病患者研究显示,糖尿病自我管理行为处于中等偏低水平。糖尿病患者的自我管理过程中，大多侧重于药物治疗，次要为运动方面的干预[15]。对于血糖的监测、足部防护重视程度较低[16]。对于药物治疗和运动干预的倾斜，可能与患者服药的传统认知相关。长期的血糖监测给患者带来一定的经济压力和身体压力，对于糖尿病足管理也缺乏相关概念以及认知教育。

1.3 糖尿病自我管理影响因素

1.3.1个人因素 (1)性别：女性糖尿病患者比男性患者自我管理好[17]。可能与女性患者更加关注自身健康，更能主动学习和接受糖尿病相关知识有关。但Boonsatean等[18]研究结果显示性别无统计学差异。可能因调查的区域性或种族间差异导致。(2)年龄：关于年龄对于糖尿病自我管理的影响因素，结论不统一。有研究认为，年龄越小自我管理越差。Maneze等[19]研究认为，年龄小于60岁的成人2型糖尿病患者自我管理水平低于老年人。Nugent等[20]认为,年龄越小的糖尿病患者自我管理水平越差。(3)文化程度：Boonsatean等[18]、吴晓缺等[6]研究发现糖尿病患者的文化程度越高，其糖尿病自我管理水平越高。赵芳芳等[7]认为，大多患者由于自身知识水平较低，对疾病的相关知识认识不足，如在血糖监测、饮食控制等方面，有较差依从性，对适当运动缺乏正确认识。研究发现,糖尿病患者文化程度差异可以通过健康教育改变[21]。(4)其他方面：经济收入、婚姻状况、职业状态、人类价值观等与自我管理可能存在相关性。张旭熙等[22]研究显示，家庭人均收入大于5000元的患者自我管理水平优于收入在4999元以下的患者。可能因家庭收入高的家庭可以有更多的资金投于疾病治疗管理中。已婚患者的自我管理优于未婚及其他的患者[23]，可能与家人的关心、支持与监督有关。在职的糖尿病患者自我管理差于退休患者。可能与退休人员有更多时间用来关注自己健康并开展健康相关的行为有关。Luciani[24]研究发现，不同人类价值观对于2型糖尿病患者自我管理是有影响的，临床工作者在改善患者自我管理行为时应该考虑这个因素。

1.3.2疾病因素 病程：倪云霞等[23]对四川省12个城市20所社区服务中心的糖尿病患者进行便利抽样调查显示,病程长于5年的自我管理水平较好，与刘春红等[14]调查结果一致，可能与病程短的社会承担责任相对较多，不能投入更多时间进行自我管理有一定的关系。调查结果[10]显示，糖尿病确诊时间越短和没有并存疾病或并发症的患者血糖监测自我管理水平越高。造成结果的差异性可能与研究人群的不同有关，但也要考虑到其他影响因素的共同作用。

1.3.3心理因素 Karimy等[25]研究显示，健康信念中的自我效能、感知的障碍和益处以及疾病易感性是糖尿病自我管理行为的预测因子。沈亚平等[26]指出，心理压力过大可严重影响糖尿病患者的自我管理行为，因此做好心理干预在糖尿病自我管理中显得很重要。

1.3.4社会环境因素 仲崇丽等[27]对207例长春市农村2型糖尿病患者自我管理情况与执行能力及社会支持的关系发现，2型糖尿病患者的自我管理情况与社会支持呈正相关。王芳等[28]认为，健康教育可以改善糖尿病患者自我管理水平。应通过多种方式开展健康教育，以提高糖尿病患者自我管理水平。

2 糖尿病教育管理模式

2.1 同伴支持模式

同伴支持是指来自有某种慢性疾病生活经历的人支持，经历过同样挑战的人对于这种疾病共存有着独特的视角和理解[29]。同伴支持需要有优秀的同伴组长，他(她)需要具备系统正确的糖尿病知识并有奉献精神。同伴支持者对疾病的正确认知水平直接影响教育效果。同伴支持模式在糖尿病患者提升自我效能方面有积极作用[30-31]。同伴支持模式目前使用的有社区卫生保健模式、面对面同伴主导模式、自愿互助小组模式、一对一电话支持模式、互联网资源共享模式及糖尿病手机APP模式。骆昌全等[32]认为，同伴支持模式可以提高患者自我管理水平，但因同伴支持开展中人群不同、区域不同、社会支持不同其教育效果也不稳定。刘月星等[33]认为，同伴支持相对于国外，在我国糖尿病防治管理中的应用尚处于探索阶段，如何规范其培训体系、运行模式、评价体系等，尚需更多符合我国国情的实践经验和实证研究依据，以及对其成本效益分析的研究报道，从而为“同伴支持” 的本土化建设和推广提供更多实践经验。

2.2 线上教育模式

移动医疗是指通过移动设备提供与医疗相关的服务,如平板电脑(PAD)、移动电话和卫星通信提供医疗信息和医疗服务等。Adu等[34]研究显示，糖尿病患者应用MyCareHub移动平台系统对于其参与线上自我管理具有更好的吸引力，其不足之处是过于倾向于血糖记录，对于饮食热卡计算及运动监测提供不足。郭晓蕙等[29]在全国30个省(直辖市、自治区)110个城市416所医院开展基于移动医疗“三位一体”糖尿病管理模式提高了患者自我管理水平；认为数据采集过窄，随访时长过短。移动医疗这种线上管理模式未来发展趋势，其为大数据的建立提供了“真实世界”数据库。但提供教育内容不断更新及改进是一个不断提升的过程。开展线上平台多种形式教育+医共体联合管理糖尿病患者将是未来探索实践的一个方向。

2.3 “体医融合”健康促进模式

体医融合模式是以从事体育锻炼者或非健康人群为服务对象，通过制定和执行个体化的运动处方，帮助服务对象达到身心健康为最终目的的系统理论。运动是糖尿病教育的“五驾马车”之一。运动在糖尿病的预防控制中有着举足轻重的作用。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示，规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA1c降低0.66%；坚持规律运动12～14 年的糖尿病患者死亡率显著降低[35]。目前，我国体医融合的模式主要有体育俱乐部、社区体质检测中心模式、医院健康指导中心模式、政府与市场相结合模式。刘莉莉等[36]对以上四种模式进行了阐述，发现通过东南大学模式(医院健康指导中心模式)运动干预3个月后，受试人群中30.43%患者降低了降糖药物的使用强度，17.39%患者甚至可以完全停药，初步证实了体医融合背景下的“专科医师-运动机构-患者”三位一体院外糖尿病运动干预模式的有效性。对于体医融合的开展还存在很多影响因素，如运动处方师的培训考核机制，社会的认可及政府部门对社区健身设施及场地的投入，患者本身的态度，体医联合团队建设等多方面影响。今后可在这方面加强研究，并开发适宜区域特色的模式。养老院体医融合模式也是将来一个开拓的方向。

3 展望

3.1国内外糖尿病自我管理的研究展望

影响糖尿病自我管理现状的因素是多方面、复杂的，在进行糖尿病自我管理影响因素方面的研究应从人群、地域、文化差异等多方位考虑。可结合社会认知理论、奥瑞姆自理理论、行为改变理论基础上探讨各因素对糖尿病自我管理的影响。目前，糖尿病患者研究对象以中老年居多，中青年及病程早期和1型糖尿病人群的开展相对较少。今后可以从以上人群开展研究，并增加样本量的收集，为提高糖尿病患者自我管理水平提供更加可靠和有意义的资料。同时，对于实施糖尿病教育者的管理水平现状和如何开展培训考核也是我们要关注的一个问题。

3.2 糖尿病的自我管理教育模式展望

互联网+是今后糖尿病自我管理的一个趋势，可以结合互联网+基础上开展多种教育模式的探索。可结合本地健康素养水平开展多样化与个体化结合的网络平台数据管理研究，为糖尿病患者提高自我管理水平不断努力。