家庭医生式医养结合模式的实践探索*

方一旭 丁 波 李军海

1 山东大学，山东省威海市 264209； 2 山东中医药大学

随着我们国家步入老龄化社会，养老问题日渐凸显，为解决这一民生问题，我国家积极探索，提出并实施医养结合养老模式，即是指医疗资源与养老资源相结合，形成“医”是重点，“养”是基础的医养一体化发展模式[1]。2013年9月，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和同月印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出要推进医疗卫生与养老服务相结合；2016年6月，原国家卫生计生委联合民政部发布了《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》。时至今日，医养结合的实践探索逐步走向健全和多元化。概括起来，现有四种医养结合具体方式，一是“养中有医”，即养老机构通过设立医务室、护理站等途径增设医疗服务资质，开展医疗服务；二是“医中有养”，在提供医疗服务的基础上增加养老照护功能，在强化医疗功能的基础上拓展养老服务功能；三是“医养协作”，养老机构与医疗卫生机构达成合作，由医疗机构定期上门巡诊；四是“居家医养”，推动医疗服务延伸至社区，促进社区卫生服务网络建设。其中，居家医养实则是通过签约家庭医生，为社区中的老人提供有针对性的服务，本文将其界定为家庭医生式医养结合模式，并进行实证分析。

1 家庭医生式医养结合模式的提出

1.1 医养结合中的短板要素 医养结合经过数年发展后，已经取得了丰硕的成果。与此同时，我们也应当研判在发展过程中存在的短板要素，概括起来有三个方面，即制度阻滞、执行混乱、配置僵化。第一，制度阻滞是指当前各省市地区结合自身特点进行尝试性探索，但是缺乏权威政策制度的指导和引领，容易导致相比实际情况脱节或滞后。第二，执行混乱是指现阶段推行医养结合过程中民政、财政、卫计委、老龄委、发改委等多部门间因权责模糊而互相推诿、利益纷争的现象。第三，配置僵化是指对于涉及医疗、养老方面的资源、人才供给以及配置医疗资源时过多地考虑医疗、养老机构利益，即服务供方的诉求出发，而没有或较少考虑医疗服务付费方的诉求。

1.2 家庭医生在医养结合中的定位 目前，居家养老是我国最主要、最基本的养老方式。早在“十二五”规划中，国务院已经明确提出居家养老和社区养老是养老照护的主体。不过，医疗问题是居家养老中亟待解决的关键，因为医养结合的痛点在医不在养。基于此，以社区卫生服务机构为平台、通过建立签约服务关系、提供防治结合的科学医疗卫生服务和针对性健康管理的家庭医生式居家养老成为国家倡导和支持的一种医养结合模式。

1.3 家庭医生式医养结合模式的含义 家庭医生式医养结合模式是一种以家庭医生为核心的医养结合的特色养老模式，通过创新医疗机构与养老机构资源整合，针对在居家于社区的老年人开展疾病护理、生活照料和精神慰藉，成为健康老龄化的全球发展战略下独具中国特色的实践探索。

正如国家“十三五”规划中倡导的“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”的养老体系，这实则是家庭医生式医养结合模式，这种模式“在妥善解决我国社区居家养老中的医养分离问题、节约国家财政支出和医疗资源占用等方面发挥着巨大作用”[2]，并被认为是“缓解机构养老压力、提高老年人生命质量的有益尝试”[3]。

2 家庭医生式医养结合模式运行状况的实证分析

本研究以S省Y市Z区家庭医生式医养结合模式为研究对象，目的在于分析家庭医生制度与医养结合养老模式的融合思路和方法。S省Y市于2016年6月被确立为首批国家级医养结合试点地区，经过3年的发展，在规模和效益上已显成效。2018年1月，Y市家庭医生签约服务工作现场会在Z区举行。可以说Z区是Y市家庭医生式服务的弄潮儿，在全面推进家庭医生式医养结合具有较为丰富的经验。所以选择S省Y市Z区的家庭Y医生式医养结合模式作为研究对象具有较强的代表性和说服力。

在实证分析过程中，笔者通过文献查阅、专家访谈、实地调研的调研方式，采用系统分析、结构分析、层次分析等方法，从家庭医生式医养结合模式的实际进展、基本实现路径、存在问题和阻碍等方面进行研判和论证。

2.1 家庭医生式医养结合模式运行状况 笔者的调研主要围绕居民对当前家庭医生式医养结合模式的认知状况、社区家庭医生签约进展状况、家庭医生医养结合模式的人员配比以及运营过程中基础设施配置四方面进行。

2.1.1 居民认知状况：Z区近年来推行的“家庭医生签约服务制”有效地促进了家庭医生在医养结合中发挥作用。这一举措，在居民中普及度较高，访谈中绝大部分居民表示认可和支持。截至2018年底，Z区家庭医生签约服务覆盖率约达到30%，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，贫困老年人和计划生育特殊家庭签覆盖率接近100%。事实上，通过签约家庭医生，使得居家养老的老人在享受便捷服务的同时，最大限度减轻其亲属及子女的压力，提高了医疗养老资源利用效率，合理整合区域内的医疗资源与养老服务。对于个别老年人不了解家庭医生式医养结合模式，甚至持观望或否定态度者，他们理由主要是不相信政策的执行力和未来发展以及相关社区家庭医生的专业素质，

2.1.2 家庭医生签约进展状况：Z区自2012年开始，即在城市社区开展了以全科医生为主体的家庭医生式签约服务工作，主要包括公共卫生服务、基本医疗服务、重点人群健康服务和个性化健康服务四部分内容。签约服务对象为辖区内常住居民，重点对象为65岁以上老年人。由社区医院或医疗卫生所对辖区居民进行摸底造册、建立健康档案、完成签约服务。为签约居民提供更为丰富的优质服务内容和双向转诊绿色通道，为家庭医生提供有效保障，吸引居民签约，保障家庭医生工作需要。

笔者通过入户走访得知，签约家庭医生的服务获得广泛认可，大多数老年人的健康水平和变化趋势基本可以被及时掌握，从而有针对性地进行诊疗，并提出具体、规范的治疗意见和健康管理方案，这就促进疾病的早预防、早诊断和早治疗，有效应对老龄化等带来新要求、新挑战。家庭医生式签约服务可以有效增加居家养老的老年人的亲切感和便捷性，在群众家门口就能构筑起守护健康的坚固防线。家庭医生进社区，通过签约确立责任关系，提供必要服务。当然，在调查中发现这一模式在深度和广度上都难以进一步推进，有近三成老年人对于政策的设置和执行不看好。

2.1.3 人员配比情况：在这一模式中，Z区是通过“1+1+X”方式组建家庭医生团队，“1+1”为1名二级及以上医院主治医师(含中医)作为团队指导老师；1名基层医生负责指导就诊、转诊和随访管理，落实督促诊疗方案的执行；“X”由护士、药师、公共卫生医师、健康管理师、心理咨询师、等有医学专业背景的人员组成，协助家庭医生与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。在这一过程中，Z区社区卫生服务中心将家庭医生与签约居民信息录入电脑，形成一目了然的电子档案，方便快速检索对应服务关系，保障人员合理分配。另外，他们合理划分签约服务责任区域，确保签约服务质量。原则上每个家庭医生团队服务半径不超过2.5km、签约服务人数不超过2 000人。但是，在实际运行过程中，往往存在家庭医生团队人手不足、全科医生严重匮乏且专业知识明显不足，不能很好地提供专属个性化服务等诸多问题。

2.1.4 基础设施配置状况：社区卫生服务中心是家庭医生对于基础病情开展分级诊疗的首要去向，也是针对居家养老人群就医疗养最为方便的选择，所以他们的基础设施配置状况在很大程度上影响着家庭医生式医养结合的展开。

通过实地考察Z区四个社区卫生服务中心发现，一个社区拥有一所社区医院或者卫生服务机构，装备适宜、功能适用。普遍设有诊断室、治疗室、观察室、药房且分区独立、相对分离。一般有8～12张病床和6～8个输液椅，血压计、体温计、听诊器等基本设备配置有余，还配有呼吸机、吸痰器等装备，配置较为齐全。但由于缺乏一定的政策明确要求，大多为基础性设备且趋于老化，没有较为精密的检验治疗仪器。

2.2 家庭医生式医养结合模式的现状分析 我国的家庭医生式医养结合模式已经取得了质的突破和量的发展，通过实施家庭医生式服务有效地缓解了医养结合领域内存在的问题，但在实际的推广服务中也存在着诸多问题。

2.2.1 宣传不全面，居民对家庭医生式医养结合认识不足：居民对家庭医生式医养结合模式的认识状况与这一模式的宣传质量息息相关，特别是对于老年人对此有错误认识，持怀疑态度的现象，如果不能有效提高宣传质量，那么势必降低居民认同度，以至于难以构建出以群众需求为导向、以签约服务为纽带、以基层首诊为目标的家庭医生式医养结合体系。

2.2.2 签约速度放缓，签约效果不明显：对于老年人来说，是否签约并缴纳相关费用所考虑的重要因素是家庭医生的服务内容。如果过于简单，那么对于老年人来说就缺乏吸引力，因此当生活改变不明显，会导致签约率迟迟难以上升甚至下降。当社区医疗机过于考虑自身业绩和效果，也就是为了签约而签约，或者是社区医疗机构对医养结合服务动力不足时，也成为影响家庭医生式医养结合模式开展的制约因素。

2.2.3 团队人员匮乏，专业素质偏低：家庭医生团队是家庭医生式医养结合模式的有力支撑。全国调查显示，目前我国家庭医生(全科医师)的需求缺口高达18万人[4]，家庭医生的匮乏导致家庭医生团队不健全，医养结合的质量大打折扣。具体来说，首先多数地区尚未形成严格的行业准入细则，使得部分家庭医生的专业技术、职业素质偏低。其次，现有家庭医生多以临床诊疗为主，参与公共卫生工作很少，缺乏实行全面、连续、有效、及时和个性化医疗保健服务和照顾的经验，距离家庭医生具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识尚有较大差距。特别是对于身患慢性疾病或者失能失智的老人帮助不大，致使其不能发挥出更好的效用。

2.2.4 施行过程中配套设施不够完善：在配套基础设施方面，由于缺乏相应的专项资金投入，财政保障不到位，导致许多社区基础医疗服务单位存在设备落后、医疗资源不足、基本药物配备不足等问题，直接导致居民对基层社区卫生服务持有怀疑态度和不信任心理，影响家庭医生式医养结合模式开展。

在相应配套政策方面，由于医养结合模式是医疗和养老两个领域的跨部门融合，家庭医生式服务牵扯各级医疗机构和有关部门，现阶段我国家庭医生式医养结合模式正处于健全阶段，相关政策尚不够明确，而且缺少具体操作细则。社区卫生服务中心在具体推行过程中，难以把控自身权利义务，针对价格、报销等无法做出解释和答复，再加上，在医疗保险政策、药品制度、支付机制上的不完善等都严重制约了家庭医生式医养结合模式的发展。

3 健全家庭医生式养老结合模式的思路和举措

3.1 通过多渠道宣传，解决“信息孤岛”现象 要提高宣传质量，政府应广泛开展各类接地气的宣传活动，如开办讲座、发放宣传手册、借用微信公众号等多种形式，提高全社会、全体居民对家庭医生式医养结合模式的内涵和功能的深入认识，改变居民固有认知,提高签约率和好感度，营造良好的家庭医生制服务的执行环境。在改善居民对家庭医生式医养结合的认识的同时，也应从源头上加强各级医疗诊疗机构、社区卫生服务中心以及各有关单位部门间的交流互通。积极搭建信息化平台，建立信息资源整合机制，形成签约对象的线上电子档案，规范信息采集方式，规范数据的服务方式，从而建立统一的信息资源整合与交换机制，“互联网+”家庭医生的现代信息化新型医疗模式[5]让患者能够随时随地进行健康咨询，并且可以获得持续、有效的健康指导。以此解决部分医院与社区以及老年人间存在的“信息孤岛”现象，加强资源整合、信息共享。

3.2 提高供给侧服务能力和水平，改善签约情况 健全对家庭医生的激励机制，政府应增加对家庭医生式医养结合模式的专项投入。改善医疗基础设施建设，配备必要硬件设施，按照统一标准和规范，创造一个可资源交换、信息共享的良好诊疗环境。由于丰富供给侧服务内容、提升服务水平是赢得居民信任、改变居民签约意愿的主要影响因素，所以在家庭医生式医养结合模式中，实现资源共享和协作，努力做到为居民提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式、量体裁衣式服务[6]，与签约对象建立长期、稳定、友好的服务伙伴关系，避免让签约服务流于形式，从而进一步推进家庭医生社区卫生服务的分级诊疗制度实施。

3.3 重视服务团队建设和素质提升 政府通过宏观调控，保证家庭医生的引进在质与两方面同步增强。优先考虑人力资源问题，提升家庭医生准入门槛，积极通过多渠道引进专业精尖人才。制订适合工作要求的实用教学内容，在保证个人专业对口、专业素质较高的前提下，进行有序的服务管理，培养合格的全科团队。同时在岗位安排、薪酬绩效、经费保障等方面向家庭医生团队有所倾斜。加强团队内部分工，明确界定个人职责，制定、调整并完善家庭医生制服务的工作规范、标准、流程等。从而保证在居家养老中对于医治与疗养起关键作用的家庭医生的水平和居民的满意度，促进家庭医生式医养结合模式的科学化、高效率推进。

3.4 完善配套政策，完善基础设施 由政府主导进行、卫生行政部门主动介入，完成相关监督管理机制的有效探索，给予家庭医生领域、全科团队建设以相应的政策倾斜和经费保障。完善医疗保险制度、基本药物制度，改革服务支付机制，建立有效的双向转诊制度和监督机制。更要注重加强相关立法工作，使得各方利益可以获得保障，使得“家庭医生式医养结合服务”效果得以保障。

政府应当严格落实政策，批准“家庭医生式医养结合”专项资金，用于提供良好的基础卫生服务平台。应根据当地发展情况设立标准化、规范化建设，在硬件配置、设备设施、服务内容、考核指标等项目上进行统一，减少各社区间医疗基础设备参差不齐、更新不及时等现象。完备的基础医疗设施是提升医养结合的服务能级、促进家庭医生的职业化进程的关键要素，成了当前发展家庭医生制服务、推进医养结合有序开展的有力推手。

综上所述，无论是自上而下，还是自下而上，对医养结合模式持有的是肯定态度，在此背景下，仍需进一步规范和促进医疗卫生与养老服务相结合工作的健康发展，尤其在社区卫生服务日渐发展下，以需求为出发点，提供个性化、人性化、高质量的医疗与养老服务，真正实现全社会范围内的“老有所依、老有所养、老有所乐”。