内侧髌股韧带重建时应用无透视方法定位股骨骨道治疗复发性髌骨脱位的效果

宋一凡 王海军 许梓杰 余家阔

(北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室，北京 100191)

内侧髌股韧带是限制髌骨外移的最重要的软组织结构[1]，且内侧髌股韧带损伤是髌骨脱位复发的主要原因。目前内侧髌股韧带重建术已成为治疗髌骨脱位的主要术式[2-4]，而且术后临床疗效较好，髌骨再脱位率较低[5]。研究显示，内侧髌股韧带重建术中股骨骨道的准确定位对术后髌股关节的稳定起着重要作用[6-8]。目前较常用的股骨骨道定位方式有两种，一种是触诊定位法，即通过触诊收肌结节和股骨内上髁与内侧髌股韧带股骨止点的位置关系来进行定位[9-10]，另一种是术中透视定位法，即术中通过侧位透视方法确定SCHÖTTLE点来进行定位[11-13]。但是由于股骨内上髁在解剖结构特征上呈扁平形态，术中很难准确触诊和定位。KOENEN等[14]研究也发现，术中透视定位法比触诊定位法能更准确地定位股骨骨道。SCHÖTTLE点是股骨后皮质延长线前方1.3 mm与股骨内侧髁上缘垂线远端2.5 mm的交点。内侧髌股韧带的股骨止点位于以SCHÖTTLE点为圆心直径5 mm范围内[13]。但也有研究发现，使用透视法对SCHÖTTLE点定位也存在着一定难度，例如与标准侧位透视很小的旋转角度偏差就会导致定位失败[15]。目前内侧髌股韧带重建当中，非解剖定位股骨骨道的比例高达64%[12,16]，这可能导致髌股内侧接触压力增加，并由于膝关节运动中移植物长度的非等长变化而使膝关节屈曲受限[6-7]。本团队之前曾报道了一种无透视定位SCHÖTTLE点技术，在47例内侧髌股韧带重建术中用于股骨骨道定位，准确率高达93.6%，较传统透视定位方法具有更高的准确性[17]。本研究通过在内侧髌股韧带重建术中应用无透视定位SCHÖTTLE点技术治疗复发性髌骨脱位患者，并对术后临床效果进行评估。

1 对象与方法

1.1

2018年1月—2019年12月我院运动医学科收治的复发性髌骨脱位行单纯内侧髌股韧带重建术的患者62例，其中男20例，女42例；首次脱位的平均年龄为(15.91±5.03)岁；手术时的平均年龄为(22.87±7.56)岁；手术前脱位次数为8.4次；术前恐惧试验阳性患者51例；术前患者Kujala膝关节评分为(65.71±11.72)分，Lysholm膝关节评分为(56.82±11.92)分，Tegner运动能力评分为(3.79±1.70)分。排除标准：①既往有膝关节手术史者；②严重滑车发育不良(Dejour分级B～D级[18])者；③胫骨结节-滑车沟间距(TT-TG)大于20 mm者；④髌骨高位指数>1.2者。

1.2

所有手术均采用单纯内侧髌骨韧带重建术，术中均采用单骨道重建技术。患者自体移植物首先选取股薄肌肌腱，当股薄肌肌腱太薄或太短时选取半腱肌肌腱。于髌骨内侧缘与股骨内上髁之间做3～4 cm纵切口，髌骨骨道定位于髌骨内侧缘中上1/3位置，骨道直径为3.5 mm。术中采用无透视定位SCHÖTTLE点技术定位股骨骨道，首先确定收肌结节顶点，在该点的远端和后方确定后侧边缘，后侧边缘定义为股骨内侧髁和股骨干之间的过渡区域(图1A)；股骨骨道定位于收肌结节顶点远端8 mm和后侧边缘前方8 mm处，直径为6 mm。牵拉自体移植物进入髌骨骨道，移植物游离端由内侧头和关节囊之间穿出进入股骨骨道。拉紧移植物，然后在0°～120 °之间将膝关节反复伸屈几次，在这个过程中，移植物的长度应基本保持不变。然后在膝关节屈曲30°～60 °时用生物可吸收干扰螺钉固定移植物。如果外侧结构过紧(髌骨被动倾斜试验阳性以及向内侧移位少于1/4象限)，则需进行外侧支持带松解。

1.3

术后12个月后进行随访，以问卷、电话等形式对膝关节功能进行一次评估，包括Kujala膝关节评分、Lysholm膝关节评分、Tegner运动能力评分。记录髌股关节术后有无再脱位、再脱位次数、再脱位病程时长、有无异物反应、有无二次手术及患者恐惧试验是否阳性等术后不良事件。

1.4

术后即刻通过膝关节CT平扫+3D重建进行影像学评估。采用64排多层CT扫描仪(Siemens Healthineers, Munich,德国)对患者进行扫描。获得厚度为1.0 mm切片的轴向平面图像，通过在AW VolumeShare 4工作站监测器(GE HealthCare,Fairfield, CT,美国)上重建图像，获得三维高分辨率骨表面膝关节图像。调节3D图像使股骨内侧髁后部与外侧髁后部完全重合，投影到2D视图，获得标准膝关节侧位视图。后在股骨后皮质延长线前方1.3 mm和股骨内侧髁上缘垂线远端2.5 mm交点处定位SCHÖTTLE点。根据SERVIEN等[12]描述的方法评估术后股骨骨道定位的准确性，理想的骨道区域位于SCHÖTTLE区(以SCHÖTTLE点为圆心，5 mm为直径)±6 mm(股骨骨道直径)的范围内。因此本研究中的判断标准为理想的骨道距SCHÖTTLE点的最远端应不超过8.5 mm，若超出8.5 mm则认为定位有偏差(图1B)。所有的测量都由同一位放射科医师进行，以避免观察者间误差。每次对同一CT影像间隔1周测量2次，取平均值进行影像学评估。

A：无透视定位SCHÖTTLE点示意图；B：术后股骨骨道位置评估示意图，其中线1为股骨后皮质延长线，线2为过股骨内侧髁后方起点的线1的垂线

1.5

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。对于连续性变量，采用t检验或Mann-Whitney检验(不满足正态性或方差齐性时)，对于分类变量，采用Pearson卡方检验比较两组的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后即刻影像学检查显示，59例患者的股骨骨道处于理想的骨道区域，定位准确率为95.2%；定位偏差的3例患者中，2例患者的股骨骨道位于理想区域前方，骨道与SCHÖTTLE点最远距离分别为8.8以及9.1 mm，1例位于理想区域的远端，骨道与SCHÖTTLE点最远距离为8.9 mm。62例患者术后随访平均16个月(12～20个月)，术后随访患者Kujala膝关节评分为(87.73±10.52)分，Lysholm膝关节评分为(87.66±11.95)分，Tegner运动能力评分为(6.50±1.73)分，术后各项指标评分较术前均有显著提高(t=8.81～14.39，P<0.05)。随访期间1例患者发生髌骨再脱位3次，再脱位病程为15个月；术后恐惧试验阳性患者6例，手术前后比较差异有显著性(χ2=65.75，P<0.05)；重建内侧髌股韧带松弛1例。

3 讨 论

研究显示，使用收肌结节和股骨后方边缘作为骨性标志，内侧髌股韧带重建时在收肌结节顶点远端约8 mm，股骨后方边缘前8 mm定位股骨骨道，位置准确性可达93.6%[17]。本研究中股骨骨道的定位准确率达到了95.2%。本研究显示内侧髌股韧带重建时应用无透视方法定位股骨骨道治疗复发性髌骨脱位在Kujala膝关节评分、Lysholm膝关节评分、Tegner运动能力评分、再脱位发生率、并发症发生方面均有理想结果。

目前，内侧髌股韧带重建已被认为是治疗慢性髌骨不稳的主要手术方法。内侧髌股韧带的股骨解剖止点被认为是股骨骨道的理想定位点，若股骨骨道位置偏离则会导致患者出现髌股内侧关节面压力负荷增大、髌股关节炎、膝前痛等其他影响膝关节功能的症状。目前已发表的股骨骨道定位方法包括触诊法[19-22]和透视法[10,12-13]。PHILIPPOT等[10]研究显示，股骨止点位于收肌结节和股骨内上髁之间的中点。FUJINO等[19]研究显示，股骨止点的中心位于收肌结节沿股骨长轴远端大约10 mm的位置。SCHÖTTLE等[13]也通过研究侧位X线片分析描述了股骨止点的透视标志SCHÖTTLE点。然而，SERVIEN等[12]通过前瞻性方法研究触诊定位法的准确性发现，29例中只有69%的患者股骨骨道位置位于较理想的区域。KOENEN等[14]将触诊法与SCHÖTTLE点透视定位法进行比较，发现触诊定位的股骨骨道只有52%在正确区域内。另外两项临床研究术中均采用触诊定位方法定位股骨骨道，定位的准确率仅为71.3%[23]和56.2%[24]。定位出现误差的解剖原因之一是股骨内上髁较为扁平的解剖特点使其顶端难以识别。因此，股骨内上髁不能作为定位股骨骨道的可靠的解剖标志。虽然透视定位SCHÖTTLE点有较高的准确性，但前提是在标准的侧位X线片上进行测量，且必须保证股骨内、外髁完全重合。BALCAREK等[15]对髋关节旋转透视的研究结果显示，髋关节内收、外展和内、外旋转2.5°会分别导致定位点向远端、近端、前端和后端明显移位。SANCHIS-ALFONSO等[25-26]报道，通过透视法定位，股骨骨道定位准确率仅为38%。在我们此前建立的无透视定位SCHÖTTLE点方法中，则可完全避免由透视误差造成的定位不准确。

收肌结节顶点被广泛认为是一个可靠的骨性标志[10,19]。为了准确识别股骨止点，我们引入了另一个术中较易识别的解剖标志“后侧边缘”，即股骨后侧皮质与内侧髁间的骨性过度边缘。这里需要指出的是，股骨骨道的理想定位是一个区域，而不是一个点。相比以往单纯使用收肌结节或股骨内上髁作为骨性标志可能会出现触诊不清晰的困扰，无透视定位SCHÖTTLE点包含两个明显的骨性标志，可提高定位的准确性。相比传统的透视定位法不易获得标准侧位透视而需反复透视，无透视定位法可避免重复透视定位导致的放射剂量增大以及手术时间延长导致的感染风险增加。然而，HIEMSTRA等[24]研究显示，内侧髌股韧带重建术在骨道定位准确性和手术时间方面也存在一定的学习曲线。在无透视定位SCHÖTTLE点方法的早期学习阶段，可以借助侧位透视片熟悉新解剖标志的定位。同时本研究也存在一定的局限性。由于无透视SCHÖTTLE点定位法在此前的研究中显示出可靠的准确性，本研究并未对比其他定位法，未来应通过大样本量的随访研究进行多种定位方法的临床效果对比研究。

综上所述，内侧髌股韧带重建术中应用无透视定位SCHÖTTLE点技术定位股骨骨道治疗复发性髌骨脱位可以获得良好的临床效果，值得在临床上推广应用。