腓骨近端截骨术治疗高龄、晚期膝关节骨性关节炎患者的临床效果

王丰坤 林文蔚 杨国栋 于腾波 张英泽，2

(1 青岛大学附属医院运动医学科，山东 青岛 266100； 2 河北医科大学第三医院创伤急救中心)

近年来，随着我国人口老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎(KOA)患者日趋增多，65岁以上老年人的KOA患病率可达85%[1]，以内侧间室KOA最为常见，其中保守治疗无效的患者多考虑手术治疗。受中国传统思想的影响，膝关节置换等手术对于部分患者难以接受，特别是高龄患者合并症较多，手术风险较大，患者往往对于“大手术”具有恐惧心理[2]，拒绝手术，从而严重影响患者的生活质量。腓骨近端截骨术(PFO)具有“创伤小、费用低、技术难度低”等诸多优势[3-7]，近年来被众多外科医生所推崇。张英泽等[8]提出“不均匀沉降理论”，将PFO应用于临床，给KOA患者提供了一种新的选择。本研究旨在探讨PFO对高龄、晚期KOA患者的疗效及患者术后满意度、并发症发生情况等，以指导临床应用。

1 对象与方法

1.1

2019年7月—2020年8月于我院运动医学科拟行PFO的高龄、晚期KOA患者共50例(72膝)，其中男19例，女31例；年龄 75～84岁，平均年龄(79.2±2.6)岁。40例患者合并有其他脏器疾病，其中合并心血管系统疾病26例，呼吸系统疾病18例，肾功能不全5例，肝功能不全7例，糖尿病22例，脑血管后遗症3例。只伴有1种合并症者14例，同时伴有2种合并症者12例，伴有3种及以上合并症者13例。术前患者根据K-L影像学分级标准进行分级，Ⅲ级患者40膝，Ⅳ级患者32膝。患者纳入标准：①以内侧间室病变为主的KOA者；②测量下肢力线，患肢存在膝内翻畸形，X线检查示膝关节内侧间隙狭窄者；③K-L影像学分级Ⅲ～Ⅳ级者；④保守治疗3个月以上无效者。患者排除标准：①外侧间室病变严重者；②存在膝外翻畸形者；③患有类风湿性关节炎者；④髌股关节病变严重者。

1.2

在腓骨头下方四横指处用一根黄针头进行腓骨干定位，纵行切开腓骨外侧皮肤，长度约为3 cm，剥开浅筋膜及腓骨长肌、比目鱼肌肌肉间隙，暴露腓骨(图1A)；使用电锯片进行腓骨截骨，截除骨段长度约1.5 cm(图1B)；明胶海绵止血，碘附、大量生理盐水冲洗创口，逐层缝合，清洁辅料包扎，下肢弹力绷带加压包扎。

A：从腓骨长肌、比目鱼肌肌肉间隙暴露腓骨，利用拉钩保护腓骨周围血管神经；B：截除的腓骨骨段

1.3

患者术后常规镇痛，术后第1天即可尝试下地负重行走，并进行踝泵训练及股四头肌收缩练习，加强膝关节周围肌肉软组织力量。待患者生命体征平稳、切口愈合良好、无相关并发症出现后，出院行院外康复并进行随访，平均随访时间(1.5±0.5)年。

1.4

记录所有患者的手术时间、住院时间、恢复日常活动时间及术后并发症情况。所有患者均于术前和随访时行全下肢负重位X线、膝关节正侧位X线检查，测量并且记录患者膝关节内侧间隙宽度(JSW)、髋-膝-踝角(HKAA)及腓骨高度(FH)(图2)。记录患者术前和术后1年的疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)、膝关节协会评分(KSS)(临床)及KSS(功能)。术前采用New KSS[9]对患者缓解疼痛、恢复日常功能、参与娱乐活动3项进行期望值评估，每项总分为5分，评分越高表示期望值越高；对于期望值为4～5分的患者，于术后1年询问患者的期望实现情况，期望实现率为术后1年实现期望的人数/期望值4～5分患者总人数；术后1年采用New KSS评估手术满意度，共设有5个问题(0～40分)，每个问题有5个选项，分别为非常不满意，0分；不满意，2分；中立，4分；满意，6分；非常满意，8分。并计算总体满意度评分，总体满意度评分≥20分的患者被认为对于手术效果满意，反之则为不满意。

A：JSW指胫骨边缘至股骨边缘之间垂直线的最小距离；B：FH指腓骨头尖到外侧胫骨平台边缘的垂直距离

1.5

2 结 果

2.1

纳入患者术前和术后1年FH、HKAA、JSW比较差异均具有显著性(t=-7.6～-5.6，P<0.01)。见表1。

表1 患者术前及术后1年影像学指标比较

2.2

术后大部分患者于肿胀消退后患肢疼痛得到明显缓解，屈伸活动度得到部分改善。术前及术后1年患者的HSS、KSS(临床)、KSS(功能)、VAS评分比较，差异具有统计学意义(t=-13.4～22.5，P<0.01)。见表2。

表2 患者术前和术后1年HSS、KSS、VAS比较

2.3

纳入患者平均手术时间为(23.6±7.9)min，平均住院时间为(3.9±1.2)d，恢复日常活动的时间为(12.3±8.4)d。所有患者术后均未出现心脑血管意外等严重并发症。其中1例患者出现浅表感染，经局部清创，抗炎1周后切口愈合良好；1例患者出现腓浅神经损伤，口服甲钴胺1个月后神经症状消失；1例患者出现踝关节不适感，考虑为截骨后力线重新分布导致，患者经肌肉力量训练后症状减轻。

2.4

纳入患者对于术后缓解疼痛的期望评分平均为4.8±0.4，恢复日常功能的期望评分为4.7±0.3，参与娱乐活动的期望评分为2.6±0.9。术后1年患者缓解疼痛、恢复日常功能和参与娱乐活动的期望实现率分别为97.3%、90.0%和60.0%。患者术后1年满意度评分为32.1±7.3，总体满意度为90%。

3 讨 论

KOA是中老年人常见的慢性退行性疾病，随着人口老龄化和人类平均寿命的延长，KOA的发病率呈上升的趋势，该病随病情发展可致残，严重影响患者的生活质量。调查显示，我国65岁以上老年人KOA的发病率约高达85%[1]。目前国内外临床治疗KOA的手术方法主要包括全膝关节置换术(TKA)、膝关节单髁置换术(UKA)以及胫骨高位截骨术(HTO)等[10-11]，通过手术患者均能达到缓解疼痛、恢复功能的目的，但受中国传统思想影响及患者经济能力的限制，并不是所有的患者均能接受。另外，部分晚期KOA患者因高龄或合并心脑血管疾病等因素使TKA、UKA、HTO等手术风险大大增加，部分患者无法耐受。因此本研究尝试对高龄、晚期KOA患者行PFO治疗，临床效果良好。

3.1

本研究结果显示，高龄、晚期KOA患者PFO术后HKAA、JSW及FH均增加，该结果提示对于高龄、晚期的KOA患者，PFO可以部分纠正患者的内翻畸形，使关节内侧间隙增加，与之前的研究结果一致[6,12-13]。原因可能与术后早期膝关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的再平衡有关，术后股二头肌、外侧副韧带等产生的向上的张力与比目鱼肌、趾长伸肌、腓骨长肌等肌肉产生的向下的拉力相对抗，再平衡的结果是腓骨近端向下外移位[14]。本研究中PFO术后FH增加且近端腓骨外翻也证实了上述推测。近端腓骨下移必将使外侧副韧带产生更强的张力，并把张力传递至股骨外侧髁，使负重区向外侧转移，可部分纠正膝内翻畸形，减轻疼痛[5,13,15]。同时，PFO术后去除了外侧腓骨的支撑作用，延缓了KOA的进一步发展[15-17]。

3.2

本研究纳入的患者年龄均大于75岁，且80%伴有一种及以上的合并症，手术风险较高，但本研究中所有患者术后均未出现心脑血管系统意外事件等严重并发症；3例出现并发症的患者经过对症治疗后症状均得以改善。由此可见PFO是一种安全的手术方式，手术时间短、术后恢复快是其最大的优势[18-20]。较短的手术时间减少了术中患者出现心脑血管意外以及血流动力学不稳的概率，患者术后的第2天即可尝试下地负重行走，无需卧床，从而降低了深静脉血栓以及呼吸系统疾病等严重并发症的发生率。

3.3

满意度的影响因素除了与患者疼痛缓解、功能恢复有关外，还包括术前期望、患者年龄、性别、慢性疾病、手术费用等[21]。目前TKA是KOA终末期患者的首选治疗方案，但是仍有10%～34%的患者对于手术效果并不是非常满意[22]。因此本研究采用New KSS 满意度评分对患者的术后满意度进行评估，结果显示，患者的总体满意度为90.0%。本研究认为： ① “低风险、高回报”这一特点是PFO术后患者满意度评分比较高的原因。相比较于传统的TKA、UKA或HTO，PFO创伤小、见效快，费用低廉，且患者术后康复时间短，几乎不影响患者术后正常活动[23]。②术前期望是影响患者满意度的关键因素。高龄、晚期的KOA患者术前对于参与娱乐活动的期望较低，没有较高的功能要求，而且大部分高龄患者伴有高血压、冠心病等并发症，仅要求能够达到缓解疼痛、维持日常生活所需即可。所以，对于这类没有较高功能要求的高龄、晚期的KOA患者，PFO术后可以使其达到较高的满意度。

综上所述，对于高龄、晚期的KOA患者，PFO是一种安全高效的手术方式，术后早期即可达到缓解疼痛、恢复功能的效果，患者接受度高，往往能获得较高的满意度。但由于本研究样本量较小，患者随访时间短，后续应加大样本量进行研究。