程序化撤机在机械通气患者中的应用进展

苗 奎,江海娇,张 鹏,周 全,吴郊锋,叶小铭,张 玲,袁莉萍,陶秀彬

(1.太和县中医院重症医学科，安徽 太和 236600；2.皖南医学院弋矶山医院重症医学科；3.皖南医学院弋矶山医院护理部，安徽 芜湖 241000)

对于MV患者来说，主要目标是确定开始脱机的最佳时间，在脱机过程的最大困难是缺少一个或多个指标能够准确地预测成功脱机。进行撤机筛查是否达标是撤机过程的第一步，之后是自主呼吸试验(SBT)。然而，尽管经过充分的筛查并满足所有评估条件后，撤机失败并重新插管的患者仍有三分之一。既往评估撤机方法的指标包括：格拉斯哥评分(GCS)[1]、浅快呼吸指数(RSBI)、最大吸气压(MIP)、心肺及膈肌超声[2]等。在临床中多依靠医生的临床经验和主观判断进行脱机时，其阳性预测值仅为50%，阴性预测值为67%，无法准确预测MV患者是否成功脱机。截止到目前，理想的撤机指标并不存在，Heunks等[3]在2010年发布脱机“ABCDE方法”，分别从气道和肺、脑、心脏、膈肌和内分泌5个方面综合评估撤机问题。现引用该撤机方案进行归纳总结综述如下。

1 气道和肺

1.1 喉头水肿(PLE)PLE是气管插管拔管后常见的呼吸道并发症，易引发上气道梗阻，表现出拔管后喘鸣(PES)或呼吸困难。Marcantonio研究发现[4]，气道阻力增加可导致SBT失败，拔管后发生PLE的危险因素包括女性、管径大和长时间插管。在理想状态下，在给病人拔除插管前，应进行颈部CT与磁共振成像(MRI)的检查，可直观看到气道和声门有无水肿，但目前临床无法常规开展。气囊漏气试验是目前最简单且临床应用最多的预测方法，但是要避免因漏气等人为因素出现阴性结果。使用超声测量在气囊放气前后分别测量出声门水平处的气道宽度(ACW)，则可以计算气道宽度差(ACWD)。纤支镜检查的可视化可找出喉缩窄的原因。Patel研究发现[5]CLT在预测PLE方面较纤支镜和喉部超声检查准确度更高。在预测PES中CLT和超声气道均具有较低的敏感性，在预测PES时需谨慎使用。

1.2 床边肺部超声(LUS)、胸液含量(TFC)应用LUS评分标准全面评估肺部情况，以腋前线和腋后线为分界线，将肺分为前、中、后 3 个区域，3个区域又分为上下部分，故每侧肺部被分成6个区域，两侧共12个区域，可以全面评估肺部情况。姜明明等[6]研究指出，LUS对老年脓毒症患者撤机结果有预测价值，可以有效预测MV患者SBT结果，降低拔管后再次插管的风险，其LUS<15.50分时预测成功撤机的灵敏度和特异度分别为72%和72%。LUS能直观反映肺部B线情况，准确反映肺部整体情况，有效预测撤机结果。但超声显示的仅仅是表面影像资料，只能局限的显示浅表病变，不能显示出深部肺组织的病变。另外利用BLUE方案检查在临床中也广泛应用，肺部检查的位置用上蓝点、下蓝点和膈肌点以及PLAPS点四个位点来加以确定，肺间质综合征可以在上蓝点和下蓝点迅速诊断，大量胸腔积液以及90%的急性肺实变均可以在PLAPS点诊断，膈肌点可以明确肺不张和膈肌麻痹。TFC的测量取决于胸组织对电流的阻抗变化，是用于预测MV撤机的新参数。

2 脑

大脑的评估对脱机十分重要，近几年主要从神志方面进行评估。GCS是当前公认评估意识的标准之一。以GCS评分≥10为临界值[1],对慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发呼吸衰竭的患者撤机拔管有指导意义。但是对于气管插管的患者即使有意识也无法发音，因此临床用主观评价会存在误差。研究表明[7]，使用改良的格拉斯哥昏迷量表测出的GCS评分≥15作为撤机标准发现，实验组能够显著降低MV时间、住院时间以及VAP的发生率，对比三组实验发现，GCS评分越高，MV患者拔管成功率越高，并发症越少，同时我们发现，以GCS评分作为撤机指征，再次插管人数略高，但无统计学意义。另外，神经功能障碍引起的撤机困难谵妄也较多见，认知功能受损者撤机的失败风险高出四倍。

3 心脏

心功能参数可以评估MV患者在SBT前后心血管系统负荷的变化，Arcentales等[8]对121名MV患者进行统计研究发现，脱机过程中HRV和呼吸流量相结合可以预测撤机。中心静脉血氧饱和度(ScvO2)可由肺动脉导管(PAC)获得，其指回到心脏时静脉血之中的氧饱和度，与P/F比值(PaO2/FiO2)的变化趋势相同。ScvO2下降可能预示脱机失败。个别患者在脱机失败期间没有增加氧气消耗，这可能是由于呼吸中枢压低所致。重症心脏超声(critical care echocardiography，CCE)可作为一种在脱机过程中评估左室功能的无创替代方法，它能评估左心室的收缩与舒张功能。Papanikolaou研究显示[9]，左室舒张功能严重障碍患者80%出现脱机失败。为了提高脱机的成功率，除了临床评估之外，在SBT之前和期间对心肺系统进行超声评估对预测脱机失败非常重要[2]。 但心脏超声操作者需要较高的技术要求，可能稍限制了其在临床的发展。

4 膈肌

4.1 膈肌超声指标人体最主要的呼吸肌是膈肌。长时间MV可导致膈肌活动度变差，引发膈肌萎缩变薄，收缩功能下降。长时间控制性通气，可导致膈肌力量会呈对数下降。(1)膈肌活动度(diaphragmatic excursion，DE)：DE即测量膈肌在整个呼吸周期内移动的距离。任鹏飞等[10]研究结果显示，设置右侧膈肌移动距离临界值为1.15 cm和膈肌收缩速度临界值1.45 cm/s时可判断撤机成功率，灵敏度为97.67%和特异性88.89%。周以明研究发现[11]，右侧DE以1.23 cm为临界值，其预测撤机成功的灵敏度和特异性分别为82.4%和57.8%。以上多项研究[10-11]结果对DE的阈值不统一，DE与吸气容积有关，到目前为止，脱机时DE确切数值还有待研究更新。(2)膈肌增厚分数(diaphragmatic thickening fraction,DTF)、膈肌偏移-时间指数(the excursion-time index)、膈肌收缩速度：DTF即[(吸气末厚度-呼气末厚度 )/呼气末厚度×100%]。通常认为DTF<20%考虑存在膈肌麻痹[10]。Farghaly[12]研究指出，DTF%≥34.2%，特异性和敏感度分别为90%和71.5%，同时可以预测拔除气管插管后的并发症和不良事件。Pirompanich等[13]研究发现，膈肌增厚分数可以预测拔管的成功，且右侧膈肌的DTF预测撤机准确性明显优于左侧DTF。E-T是吸气时间(Ti)与膈肌活动度(DE)的乘积，E-T指数为脱机时膈肌做功所对应的吸气阻力，E-T指数>0.92 cm/s时预测脱机成功率最高。Palkar等[14]研究发现，测量膈肌E-T指数能预测撤机的结局。膈肌收缩速度为膈肌移动度/吸气时间所得值。健康成人在平静呼吸时膈的收缩速度大约是(1.3～1.5) cm/s。随着研究的深入，张鹏等[15-16]越来越多的研究倾向于超声指标联合呼吸指标，结果显示出更准确的预测撤机率。

4.2 综合指标目前临床常用的复合指标如用力呼吸指数(CORE)、综合脱机指数(IWI)等可以对患者肺顺应性、心率、氧合和压力等参数的综合评定。郭子业等[17]研究结果显示，CORE预测灵敏度和特异度分别为89.8%和72.7% ,IWI预测患者脱机成功的灵敏度和特异度分别为93.88%和81.8%,CORE联合IWI预测灵敏度和特异度分别为97.9%和90.9% ,IWI+CORE联合评估，可以更有效预测COPD患者撤机的成功率,可有效预测脱机的成功与否。所以，CORE及IWI对MV患者的脱机结局均具有较准确的预测价值,在实际工作中要获得较准确的撤机成功率，医生可以结合两项或两项以上指标综合全面的评估，且值得推广应用。

5 内分泌和代谢

近几年来在脱机前的评估方面，内分泌相关的参数逐渐被关注，主要有以下几个方面。

5.1 红细胞分布宽度(RDW)、肾上腺皮质功能不全(RAI)RDW水平表示患者机体对应激状态及对炎症反应程度。吴敬医等[18]研究发现，RDW的变化可预测AECOPD患者MV撤机结局。肌体应激反应强烈则表示患者心肺功能易受损害，增加肺循环负荷,容易引起肺静脉高压,继而增加心脏的负荷，影响撤机成功率。RAI：廖卫平等[19]研究指出，RAI能够预测脱机，可作为撤机指标之一。MV重症患者的RAI发生率较高，而RAI可导致的血流动力学不稳定，是影响脱机失败的原因之一。

5.2 胃黏膜pH值、肠内营养支持胃黏膜pH值(pHi)，pHi是体现组织水平氧代谢的指标，近年来监测脱机患者中pHi的变量来预测脱机成功率[20]。维持患者pHi在恰当的范围内，有利于缩短患者的MV时间，减少ICU住院时间，减少VAP的发生，对患者的脱机及预后有重要价值。另外，低磷、低镁和低钾血症等电解质紊乱及肠内营养支持均可能导致脱机困难。虽在接受长期MV患者脱机失败比较少见，但是在患者撤机前应充分考虑各种可能引起脱机失败的原因。

综上“脱机ABCDE法”中，脱机过程中牵涉多个环节，在系统评价脱机参数的同时，我们可以看出，近些年人们把更多的精力投入到无创、不需患者配合的评估方面。随着超声技术的不断发展，在重症监护病房，关于床旁超声测量膈肌的活动度、膈肌厚度、膈肌增厚率、膈肌偏移—时间指数以及心肺功能等技术的发展，极大提高临床脱机结果的成功率。关于床旁超声对膈肌功能的全面评估，有望成为未来临床主流的脱机方案。