论“逆传心包”之“逆”字内涵解析

陈 浩

(成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610000)

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包……与伤寒大异也”，此理论由叶天士首先提出，阐释了温邪致病的一般规律，历代医家对“逆传心包”一句看法不一，并进行了注解或讨论，其中“逆”字在本句中承前启后，既对探究温邪致病发病规律及传变规律有重要意义，也可以帮助探究中医所指“心包”之实质。

1 “逆”字释义

叶桂(公元1666-1745年)，生活于康熙、乾隆年间，一般认为《温热论》由其门人顾景文笔录，“华本”首刊乾隆四十二年(1777年)，故叶天士之笔墨口吻应与康乾年间一致。而《康熙字典》成书于1710年，与其相符合，故以此书为依据。据该书释义：“①迕也，拂也，不順也；②逆，遌也。不從其理，則逆遌不順也；③從逆凶。言悖善從惡也；④亂也；⑤逆，謂自下而上曰逆；⑥受也；⑦迎也。”[1]其余关于“逆”字含义为上书奏事、江河名、地名，本研究不作讨论。根据上下文语境，笔者认为前5种解释较为符合文意互达之旨。从释义上来说，“逆”之含义多指不顺、不循常理、险恶，这里笔者理解为病情非同寻常、危重、预后不良。脱离原文之义固然片面，下文即列举代表性观点，文义互参予以解释。

2 关于“逆”的代表性观点

2.1 六经辨证看“逆传”

《临证指南医案·温热篇》言：“夫温热时疫，上行气分，而渐及于血分，非如伤寒足六经，顺传经络者。”《温热论·三时伏气外感篇》言：“盖足经顺传如太阳传阳明，人皆知之。肺病失治，逆传心包络，人多不知。”认为“逆”是相对于伤寒之“顺”而言[2]，亦有医家认为其中机理有二：一是心之气阴不足，温邪乘虚内陷；二是感受温热之邪太过，超越心包的防御机能[3]。由此看来，温邪“逆传”与“顺传”相对，根据《伤寒论》中疾病传变顺序，大致是从太阳-阳明-少阳-太阴-少阴-厥阴，太阳传阳明为顺传，太阳传厥阴为逆传，由此推论似乎合理。笔者认为实际上前一段指温热时疫，论渐及未明言逆传，属于温病学中“热入心包”之例，而原文本义多有急骤内陷之意味，第二段专论风温，论顺传而未言伤寒，此结论为后世反证所得，不一定合乎实际，且医学之理反推多有谬误之例，临证之时顺推尚且多有脉证不符，反证亦不能尽信，且叶天士首倡卫气营血辨证，开篇即言：“肺主气属卫，心主营属血”，此句中肺主气指其生理功能，而非属于气分，从《温热论》所主张的发展规律来说，阳明属气分，卫分传入气分亦属于传入阳明，相比于伤寒“足经顺传”，只是起始不同，所谓逆传只是相对于伤寒足六经顺传而言，温病本身并无顺传、逆传之分[4]。因此“逆”字没有明确的方向或顺序上的提示，只有程度上的轻重。

2.2 三焦辨证看“逆传”

吴鞠通说：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”吴鞠通从三焦辨证出发，阐述了温病发展的一般规律。笔者认为肺与心包同居上焦，肺为华盖，心包在其下，依据吴鞠通之言，由上至下为顺，并不能称为逆传，显然吴鞠通本意亦不在此，因此“逆”亦可理解为不循常理，危重险恶。

2.3 卫气营血看“逆传”

清代医家章虚谷认为，温邪按卫气营血顺序依次渐传为顺传，卫分之邪不经气分而骤传心营者为逆传。章虚谷还以五行生克乘侮之说来解释温邪逆传之理：“心属火，肺属金，火本克金，而肺邪反传于心，故曰逆传。”而清代医家王孟英认为：“‘不从外解，必致里结’，是由上焦气血以及中、下二焦者为顺。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。”从本质上看，二者观点一致，只是王孟英对章虚谷的注解予以驳斥，认为他的五行之说过于牵强。王孟英从反证推论角度提出传中下焦，须知三焦传变并不是叶天士之说，而是吴鞠通所倡导[5]。叶天士医案中多次提到暑湿、伏暑等病，邪气“伤于气分”“失治邪张，逆走膻中”[6]，部分不同邪气侵犯路径不同，亦可“逆传”。且章虚谷、王孟英均认为本篇仅论新感，不论伏气，总纲应有普适性，而此条文并不适用伏气温病，《温热论》成书的问答过程中仅录叶天士之答复，未录门徒之提问[7]，因此“逆”字可能并无方向性的提示。

2.4 新观点“脑外筋膜”“血脑屏障”与逆传

陈潮祖教授主张“脑外筋膜是其心神之主”，并说：“观脑膜病常呈昏迷、谵妄，心外之包为病，则无神志证象，足以证明心包非指心外之膜。”[8]“逆”字即合理解释为由下至上，上传脑膜。实际上在一些颅内手术时，需要剪开脑膜，并进行颅内操作，脑膜已部分断裂，筋膜气血已不完全接续，而患者术后却神志如常，因此笔者认为脑膜即心包一说不甚完备。

现代研究表明，安宫牛黄丸对实验性脑水肿动物脑组织形态有明显的保护作用[9]，作用机制可能是通过保护降低毛细血管通透性，提高脑组织对细菌毒素及缺血缺氧的耐受性从而起到保护脑组织的作用[10]，开窍药药代动力学特点是吸收快、分布快而广泛、消除迅速、在脑内有较高浓度、分布且停留时间长[11]，因此也有人认为中医所论“心包”是指血脑屏障。但从后文所述本地流行病学史来看，多数传染病引起神志异常并非是由于颅内直接感染，笔者认为应考虑与器官功能障碍引起脑组织缺血缺氧，或全身炎症反应引起机体序贯损伤有关，而炎症产物或炎症介质如何作用于机体，对血脑屏障有无直接影响，仍值得进一步探讨。故“心包即血脑屏障”之说仍有待研究，“逆”字也仅提示病情危重。

3 从本地流行病学史看“逆传”

叶天士是江苏苏州人氏，而江浙一带是疫病流行的重灾区，因此了解本地的流行病学史非常必要。据李玉偿[12]通过对苏州市档案馆所存近代流行病学资料的分析来看，民国时期(1918-1948年)发生的12次疫病中，有8次霍乱、3次脑膜炎、2次烂喉痧(即猩红热)、1次伤寒、1次天花。由于以县、市为单位，涵盖区域过大，并不能准确反映传染病的流行特征，故以乡镇为单位更能说明问题，遂随机抽样所得苏州市境内木渎镇，境内散发或暴发流行性传染病有霍乱、天花、麻疹、白喉、百日咳、流行性脑膜炎、猩红热、痢疾、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、疟疾等，尤以霍乱为甚，天花危害亦较大。因霍乱已被证实系外来病种，并在晚清时期流入我国，故本研究不作讨论。

上述疾病中重型天花、重型麻疹、重型细菌性痢疾、重型白喉、猩红热均可早期表现出严重全身中毒症状，出现高热、意识水平下降及消化道出血或皮肤黏膜出血症状，从中医学角度出发，患者早期即出现与气分及营血分相关的临床表现。

4 结语

综上所述，根据前文列举之观点及史料研究结果，多数传染病轻症者呼吸道症状轻微，例如麻疹、白喉等，出现“逆传心包”相似症状时早期即可表现出气营两燔症状，即高热神昏、出血症状，并非如王孟英及章虚谷所言“卫分之邪不经气分而骤传心营者为逆传”。故综上所述，“逆”字并无明确方向性，仅表示疾病传变迅速、病情危重、预后不良，故临床治疗时不必过分拘泥于某一阶段，应中西医结合，早期诊断，及时上报，采取综合干预治疗。