谈平教授运用葛根汤辨治痹证经验

林冬晶，王转转，谈 平

(海南省中医院 内科，海南 海口 570203)

祖国医学认为痹证由风、寒、湿等邪气闭阻经络，导致筋骨、关节、肌肉等出现疼痛、重着、酸楚、麻木等症状。该病临床表现与西医中的结缔组织病、骨关节疾病类似，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、膝骨性关节炎等[1]。谈平教授系海南省中医院主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承老师，从医数十载，深入研读《黄帝内经》《伤寒论》等相关著作，在痹证的治疗方面具有丰富的临床经验。其运用葛根汤加减治疗痹证，在缓解关节疼痛、手指麻木、腰背部疼痛等症状方面取得了良好疗效。兹将其临床经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”痹证的主要病因为正虚邪侵，主要病机为风、寒、湿、热等邪气侵袭人体肌肤、筋肉、骨节等部位，导致气血闭阻、经络不通，即不通则痛。该病以正气虚衰为内因，风寒湿热之邪为外因。《伤寒论》中将太阳病分为太阳经证和太阳腑证两类，经证为邪在肌表的病变，腑证是太阳经邪不解而内传于膀胱所引起的病变。《伤寒论》太阳病篇中云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”该条文中太阳病指太阳经证。太阳主一身之表，为六经之藩篱[2]，风寒之邪侵袭人体，太阳首当其冲，体表受邪，风寒外束于表，卫失职司，故恶风；太阳之经气运行不利，故头项强痛。太阳经证的病机为寒邪外袭，侵入太阳经脉，经气不利，阳气受损，卫外失司，由于寒主收引、凝滞，汗孔闭合，故无汗。项背强几几主要是指颈后部及背部肌肉拘急，总想向前舒展以缓解症状，这是由于寒邪外袭太阳经脉，而足太阳膀胱经主要循行于头项背部，太阳经气不利，以致经脉气血运行不畅。葛根汤是治疗太阳经证的代表方，其组成为葛根四两、麻黄三两(去节)、桂枝二两(去皮)、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、芍药二两、大枣二十枚(擘)，右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。葛根汤系桂枝汤中重用葛根为君药、麻黄为臣药而成，桂枝辛温，入气分为主，兼入血分，解肌散风寒，温助脾胃阳气；白芍酸而微寒，与桂枝合用则不寒，主入血分，兼入气分，功擅柔肝和营，制肝气之横逆，不使木邪犯脾；甘草性缓，补中虽佳，温通不足，配伍桂枝可温中通阳；生姜味辛，通阳走表而助卫；大枣甘平，既能补中益气，又能健脾生津。诸药合用，共奏祛风散寒、温经通脉、解肌发表、调和营卫的功效。《神农本草经》中云葛根：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”其意有三：一是解肌发表，以助桂枝之力；二是宣通经脉之气血；三是升举阳气。葛根与麻黄配伍，麻黄发散表寒，葛根解肌发表，共同缓解项背强拘紧疼痛。现代药理学研究表明，葛根的有效成分异黄酮具有维持血管稳定、保护脑神经、抗氧化、防止肝肾损伤、改善代谢与免疫功能等多种药理作用[3-4]。

2 治疗方法

谈老师认为痹证系风寒之邪侵袭人体，太阳首当其冲，体表受邪，风寒外束于表，经气不利，阳气受损，故项背强几几，即表现为风湿性关节炎、类风湿性关节炎引起的全身多关节疼痛、颈背部僵硬、拘急不爽、麻木。风、寒之邪侵袭人体日久，易引起湿邪留滞。湿邪的特点为重着、黏滞，其致病特点为缠绵难愈，因此痹证的治疗颇为棘手，病情时好时坏，反复发作，致使久病多虚，虚多在气血和脏腑。痹证属于筋骨病变，“肾主骨，肝主筋”，肝与肾同居下焦，因此治疗痹证日久时必配伍补益肝肾之品，如续断、牛膝、杜仲、肉苁蓉、徐长卿等。久病多瘀，谈老师多配合活血通络之品，如鸡血藤、伸筋草等。在缓解疼痛方面，多选用乳香和姜黄配伍，乳香性温，味辛、苦，归心、肝、脾经，具有辛散温通、活血定痛、消肿生肌的功效，主治痈疮跌打损伤、痛经和产后瘀血等症，现代药理学研究表明，其具有显著的抗炎、杀菌等作用，临床广泛用于治疗风湿、类风湿性关节炎和骨关节炎疾病[5]。姜黄味苦、辛，性温，归脾、肝经，具有破血行气、通经止痛的功效，现代药理学研究表明，姜黄中的姜黄素具有抗炎、镇痛等作用[6]。

3 医案举隅

医案一：吴某，女，63岁，就诊日期：2019年1月10日，主诉：全身多关节疼痛10余年。症见：双手手指关节疼痛，肘关节、腕关节疼痛，晨僵明显，活动后减轻；舌淡红，苔薄白，脉弦。根据症状表现，患者符合1987年美国风湿病学分会发布的《类风湿性关节炎》的诊断标准。中医诊断：痹证(风寒湿痹证)，治则：祛风散寒、除痹止痛，药用葛根30 g、麻黄5 g、桂枝10 g、生姜5 g、大枣10 g、白芍20 g、甘草10 g、乳香10 g、鸡血藤30 g、忍冬藤30 g、细辛5 g、延胡索15 g，7剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。二诊双手指关节疼痛减轻，肘关节、腕关节疼痛减轻，晨僵好转，活动后减轻。守上方14剂，三诊时肘关节稍疼痛，双手手指关节、腕关节无疼痛。

按：风寒之邪侵袭人体，体表受邪，风寒外束于表，侵袭机体手指关节、肘、腕关节，经气不利，阳气受损，不通则痛，则见多关节疼痛、手指疼痛；风寒之邪侵袭人体日久，寒主收引、凝滞，则晨僵明显。以祛风散寒、除痹止痛为法，选方葛根汤以散寒解肌发表，加鸡血藤、忍冬藤等活血通络之品，细辛、延胡索、乳香等止痛之品。诸药合用，效果显著，疼痛缓解，守方治疗后症状基本消失。

医案二：崔某，女，83岁，就诊日期：2019年1月17日，主诉：双膝关节肿痛20天。症见：双膝、双踝关节肿痛，活动受限，腰痛，咳嗽，有痰，大便难，数日一解；舌红，苔白腻，脉细。根据症状表现，患者符合中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》的诊断标准。中医诊断：骨性关节炎(风寒湿痹证)，药用葛根30 g、桂枝10 g、白芍20 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g、牛膝10 g、杜仲15 g、乳香10 g、鸡血藤30 g，7剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。二诊双膝、双踝关节肿痛减轻，腰痛缓解，大便难解，2～3日一行。舌红，苔白，脉细。守上方14剂巩固疗效，三诊上述症状明显缓解，停止治疗。

按：该患者年老，以双膝及腰痛为主，多与脏腑亏虚有关，“肾主骨”“腰为肾之府”，脏腑亏虚以肝肾亏虚为主，故在葛根汤祛风散寒、除痹止痛的基础上，加牛膝、杜仲以补益肝肾，乳香、鸡血藤以活血通络。诸药合用，效果显著，疼痛缓解，守方治疗后症状基本消失。

医案三：罗某，男，44岁，就诊日期：2019年2月14日，主诉：关节疼痛2年余。症见：手指关节剧痛伴肿胀，活动受限，与天气变化有关，以双膝关节疼痛为主，无肿胀，肤温凉，遇冷痛甚，遇热得舒，口干，无口苦，大小便正常；舌质红，苔黄，脉沉。根据症状表现，患者符合1987年美国风湿病学分会发布的《类风湿性关节炎》的诊断标准。中医诊断：痹证(风寒湿痹证)，治则：祛风散寒、除痹止痛，药用葛根30 g、桂枝10 g、麻黄5 g、生姜10 g、大枣10 g、白芍20 g、细辛3 g、姜黄15 g、续断15 g、牛膝15 g、杜仲15 g、肉苁蓉10 g、乳香5 g，7剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。二诊，服药后关节疼痛症状缓解，停止治疗。

按：寒邪外袭，侵入太阳经脉，体表受邪，经气不利，阳气受损，卫外失司，由于寒主收引、凝滞，则见手指关节剧痛，肤温凉，遇冷痛甚，故在葛根汤祛风散寒、除痹止痛的基础上选用乳香和姜黄配伍，起到抗炎、止痛等作用。痹证日久，多虚多瘀，脉沉与肝肾亏虚有关，加牛膝、杜仲、肉苁蓉、续断补肝肾之品以强筋骨，加乳香抗炎止痛。诸药合用，效果显著，疼痛缓解，守方治疗后症状基本消失。

医案四：程某，男，35岁，就诊日期：2019年2月21日，主诉：腰背痛1年余。症见：晨起、夜间腰背部疼痛，久坐后加重，活动后减轻，无外伤。舌淡暗，苔白腻，脉滑。2019-02-14查HAL-B27：阴性。参照《中医病证诊断疗效标准》，腰痛诊断明确。中医诊断：腰痛(风寒湿痹证)，药用葛根30 g、桂枝20 g、白芍40 g、甘草6 g、伸筋草20 g、乳香12 g，7剂，每日1剂，沸水溶解饭后温服。二诊晨起、夜间腰背部疼痛减轻，久坐后加重，活动后减轻。舌淡暗，苔白腻，脉滑。守上方14剂，三诊上述症状明显缓解。

按：风寒之邪侵袭人体，体表受邪，侵袭机体腰骨，经气不利，不通则痛，则见腰背部疼痛，久坐后加重，故在葛根汤祛风散寒、除痹止痛的基础上，选用伸筋草舒筋止痛、乳香抗炎止痛。诸药合用，效果显著，疼痛缓解，守方治疗后症状明显缓解。

医案五：张某，女，55岁，就诊日期：2019年6月6日，主诉：全身多处关节疼痛2年，双手指麻硬1周。症见：全身多处关节疼痛，双手指麻木感，无口干口苦，二便正常。舌质红，苔薄白，脉沉。中医诊断：痹证(风寒湿痹)，治则：祛风散寒、除痹止痛，药用葛根20 g、桂枝20 g、麻黄10 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g、白芍40 g、当归20 g、白花蛇舌草30 g、徐长卿20 g，共7剂，每日1剂，沸水溶解饭后温服。二诊全身多处关节疼痛减轻，双手指麻木感，无口干口苦，二便正常；舌质红，苔薄白，脉沉。守上方7剂，服用后关节疼痛明显缓解，手指稍麻木感。

按：风寒之邪侵袭人体，体表受邪，侵袭机体手指、关节，经气不利，不通则痛，则见全身多处关节疼痛，久坐后加重，而风、寒之邪侵袭人体日久，易引起湿邪留滞，缠绵难愈，故在葛根汤祛风散寒、除痹止痛的基础上，选用白花蛇舌草清热利湿，徐长卿活血止痛。诸药合用，效果显著，疼痛缓解，守方治疗后症状明显缓解。

4 结语

经方是指汉代以前经典医药著作中所记载的方剂，以张仲景的方剂为代表。谈老师认为，经方不只是《伤寒论》和《金匮要略》等经典著作中的方剂[7]，也可以是经典方剂运用于临床的经验之方。痹证与太阳病关系密切[8]，谈老师通过对痹证的病因病机进行分析，辨病与辨证相结合，运用葛根汤加减治疗痹证，止痛效果显著。当然，葛根汤不仅适用于《伤寒论》中太阳经证风寒之邪侵袭经脉不利之证，还可广泛应用于其他疾病，属于内外兼治的基础方。谈老师将葛根汤用于痹证的治疗中，既符合中医辨证理论，又体现异病同治的思想，对临床具有借鉴意义。