颈动脉内膜斑块剥脱术在基层医院开展的经验

路 威 张 宁 何运松 赵歌今 张玉强 高玖峰

颈动脉内膜斑块剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄的金标准[1～3]，但目前国内只有少数医院开展。自从国家脑防委将CEA 治疗颈动脉狭窄作为高级卒中中心的必要条件之一后，各级医院都有了开展CEA 的需求，但同时也面临各种挑战。我们收集21例（22次）CEA的病例资料，总结基层医院新开展CEA的经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 我院2017 年10 月至2018 年11 月进行CEA 共13 例、齐鲁医院CEA 学习班演示8 例，其中男18例，女3例；平均年龄（62.4±5.16）岁。有症状14例，其中一侧肢体麻木5例，一侧肢体无力3例，言语不清3例，记忆力下降2例，一过性视力障碍1例。1.2 围手术期处理 手术前后均行颈部动脉彩色超声多普勒、头颈部CTA 及颅脑MRI 检查，其中16 例术前行DSA检查。术前抗血小板聚集、降脂等治疗，全面评估病人状况，重点评估心脏功能；脑梗死需达稳定期；术前血压可控，术后严格控制血压≤140/90 mmHg，严密监测神经功能、心功能。

1.3 手术方法20 次标准式CEA，2 次外翻式，其中2例用转流管，没有采用补片。

2 结果

2.1 手术情况 共完成22 次CEA，手术时间平均（157.0±30.3）min，阻断时间平均（39.0±10.6）min，术中出血量平均（31.0±19.5）ml。其中1例为双侧颈动脉起始处重度狭窄，间隔90 d对侧手术。

2.2 治疗效果22次CEA中，21次术后狭窄血管即刻通畅，颅内供血明显改善；1次因存在同侧颈内动脉远端发育不良致术后血流改善不明显。

2.3 术后并发症 术后发生脑高灌注综合征2 例，给予严格控制血压、镇静、脱水降颅内压等治疗后缓解；颈部小血肿1例，予以局部压迫，严密观察，血肿吸收；声音嘶哑1 例，考虑系喉上神经术中牵拉，给予药物治疗，症状改善。未出现死亡、脑出血、脑缺血性卒中、心肌梗死等严重并发症。

2.4 随访 术后随访3～15 个月，1 例术后1 个月内出现短暂性脑缺血发作1 次，查血栓弹力图后调整抗血小板聚集药物用量，之后未再发作。未出现颈动脉再狭窄或闭塞。

3 讨论

基层医院开展CEA，建议遵循以下原则：组建一个包括神经内科、神经外科、神经影像、麻醉科及神经重症监护室等医师的多学科团队，术前进行科学评估，确信CEA 治疗能使病人获益；主刀医师应具有显微神经外科技术及大血管显微训练基础；主要手术小组成员均接受过相关技术训练或培训；开展该项业务之前至少参加过一个专题强化培训班；遵循“请人主刀做-请人指导做-自己做”的过程；好用的手术器械；从经典简单的术式开始；积极采取措施降低围手术期并发症。

选择CEA 的病人。有文献推荐无论有无症状，若无禁忌症，术前即开始服用阿司匹林，并持续服用，如有过敏，可使用氯吡格雷替代[4，5]。阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，围手术期神经系统事件的风险显著降低[6]，但术中渗血明显。他汀类药物同样有益，围手术期使用他汀类药物的病人，缺血性脑卒中发生率或院内病死率明显降低[7]。

术前常规行颈部动脉超声、带骨窗的头颈部CTA 或DSA 等检查，有助于确定皮肤切口位置。心脏不良事件常是初期常面对的意外事件，故术前对心功能的检查、评估是重中之重。手术切口对降低脑卒中、切口并发症或神经并发症发生率没有显著影响[8]。术中仔细操作，轻柔分离，具体的暴露范围由术中所见到的实际病变分布来确定。

由颈动脉窦操作引起术中和术后早期血流动力学不稳定的情况并不少见。本文病例术中在打开颈动脉鞘暴露颈动脉窦时常规给予1%利多卡因0.5 ml封闭。术中阻断及恢复颈动脉血流的顺序是相同的，一般是：先颈外动脉，再颈总动脉，最后颈内动脉。术中剥离斑块需要多看手术视频，多预演，以免手忙脚乱。“钉缝”不作为常规，视远端斑块切除情况，要纵向缝针。术毕缝合颈动脉前鞘数针，对预防术后出血有益。约90%的病人不需要术中转流，选择转流会增加额外操作产生的风险。做好病人的随访，这样的反馈对于提高自己的水平很有裨益。

综合以上，基层医院开展CEA，务必做好技术积累，详备预案，稳妥实施。