经Ommaya囊放液试验在正常压力性脑积水术前评估中的应用

刘 帅 张荣军 张宏兵 王浩浩

正常压力性脑积水是一种以脑室系统扩大、颅内压正常为特征，以步态障碍、认知功能障碍和尿失禁为主要表现，多见于老年人[1]。正常压力性脑积水术前评估的精准程度直接影响病人恢复情况。目前，单纯腰椎穿刺术Tap 试验存在不精确性及观察效果的滞后性，腰大池置管持续引流试验又有较高的风险及相对较多的并发症。目前，我们在正常压力性脑积水的术前评估中，两次腰椎穿刺术Tap 试验阴性后均行侧脑室Ommaya 囊置入，并经Ommaya囊脑脊液放液试验或持续放液试验进一步评估，根据评估结果制定相应治疗方案，取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象2013 年1 月至2018 年1 月收治56 例正常压力性脑积水，其中男32例，女24例；年龄≤50岁2例，51～60岁6例，61～70岁12例，71～80岁25例，81～90 岁9 例，＞90 岁2 例。所有病人均具有明确脑室系统扩大的影像学特征，并具有正常压力性脑积水典型临床症状中的一种或多种，至少2次Tap试验结果均为阴性。存在脑部发育不良、曾行颅脑脊髓手术、有心肺肝肾等脏器疾病、严重高血压、糖尿病等慢性病的病人，及存在特殊情况的病人均未纳入。

1.2 治疗方法

1.2.1 Ommaya囊的置入 根据病人情况，选择局麻或全麻下手术置入Ommaya 囊。首选右侧侧脑室额角穿刺点，沿穿刺点纵行标记长1.5～2 cm切口，暴露颅骨，钻孔并止血后，切开硬脑膜一“十”字小口，直径约3 mm。微电凝皮层以降低置管后的皮层刺激，减少癫痫，并可预防皮层穿刺出血。置入导管并确定引流通畅后夹毕，注意勿使脑脊液流失，以确保评估的精准性。向颞侧方向于皮下扩大囊腔，因可能需要反复穿刺，为减少感染风险，尽可能使囊远离手术切口，一般置于3 cm 之外，连接囊与导管后缝合伤口并包扎。

1.2.2 评估方法①行Ommaya 囊置入后，常规行单次放液试验。嘱病人平躺，行心电监护，充分消毒囊及周围皮肤，选用4 号半一次性静脉穿刺针穿刺囊腔，之后缓慢抽出脑脊液30 ml，记录放液前及放液后4、8、24、48、72 h变化。首次放液试验后症状有改善，观察处理，周期为1 周，若症状复发则再行放液试验后，症状再次好转，行分流术；如症状无复发，则安排出院，定期来院复查，如长期无复发则不予处理，如随访期间复发，则再次来院重新进行评估。②首次放液试验后连续观察3 d，症状无改善，则进行第2 次放液试验，症状有改善，继续观察，若仍无改善，则进行第3 次放液。③3 次放液后症状仍无改善，则经囊穿刺接外引流设备行持续放液试验[2]，观察1 周，如仍无改善，则认为无分流手术指征，终止脑积水相关评估，进行其他方面原因筛查；如持续引流中出现症状改善，则停止引流，继续观察1 周，如症状复发，则继续放液试验，症状再次好转，行分流术；如观察1周症状无复发则安排出院，定期来院复查，如长期无复发则不予处理，如随访期间复发则来院再次评估。

1.3 症状改善评价标准5米折返试验用时有10%以上；简易智力状态检查量表增加3分以上；正常压力性脑积水临床分级量表任意一项有1 级以上的改善。

2 结果

56例中，54例症状改善，其中9例单次放液试验后改善（20～30 ml/次），19 例2～3 次放液试验后改善（20～30ml/次），26 例持续引流试验后改善（3～7 d，150～200 ml/d）。48例行分流术，术后恢复良好；4例定期经Ommaya囊抽液治疗；2例首次放液试验后症状明显好转，未进一步处理，随访2～4 年，以较高生活质量生存。2例评估阴性，未进一步处理。

3 讨论

典型的正常压力性脑积水根据“认知功能障碍、步态障碍、尿失禁”等特征性表现不难发现，但有些病人发病隐匿，特征性症状不明显，需要借助辅助诊断方法以确诊。临床上，较常用的方法为Tap试验，但一些不典型病例，很难通过单次或多次Tap 试验进行有效的评估，以至于延误治疗时机。

我们通过多年的临床工作总结，针对具有典型正常压力性脑积水症状及影像学表现，且至少进行过2 次Tap 试验未取得阳性结果的病人，行Ommaya囊置入术，并经Ommaya 囊穿刺抽液评估，以排除其他因素干扰，增加评估的准确性。这种评估方案比经Tap试验阴性后经腰大池置管持续引流更加的有效及精准，具有更明显的优点：Ommaya囊置入后，整个系统相对密闭，发生逆行性感染的可能性较小[3]；Ommaya 囊置入后可终身不取，并可反复穿刺；可经Ommaya囊穿刺外连测压装置直接测得颅内压；可较好地避免经腰大池持续引流所致的导管易脱落、神经根刺激、脑疝、感染等并发症；更重要的是，经Ommaya囊持续引流病人更接近分流后的状态，可更直接的改变脑表面、脊髓表面脑脊液回吸收状态，更直接的减轻脑室周边的压力和渗出，更直接的改善脑室周围脑实质的血供，更容易改善病人的临床症状[4]，从而获得更高的评估阳性率。评估期间无需长时间卧床，既能避免相关并发症，又能更好的反映病人回归正常生活后的状态。研究显示，外科手术对于正常压力性脑积水的治疗效果明显，可改善病人的预后[5]，经过这样的评估流程，可使更多的应用常规评估方法确定分流治疗无效的病人，重新获得外科治疗的机会，而且评估方法更接近于分流后的真实状态，也更利于确定后期分流时分流泵的最佳初压设置，从而更能降低分流术相关并发症[6]。有学者认为行侧脑室穿刺置入Ommay 囊存在穿刺道出血的风险，但做好充分的术前准备并严控手术操作中的各个细节，可较好的预防相关并发症，本研究组中所有病例均无穿刺道出血的发生。

总之，本文病人均为至少2次及以上Tap试验结果阴性，即评估相对困难病人，从评估结果看，不能简单的1 次Tap 试验就排除手术治疗[7]。经Ommaya囊放液试验有着较高的灵敏度，可作为正常压力性脑积水初步评估困难后的一种进一步评估、治疗方案。