射频消融术治疗下肢静脉曲张的研究进展

刘宗芬 于艺伟 孙 波 张杰峰

1潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261000

2潍坊医学院第一附属医院血管外科，山东 潍坊 261000

下肢静脉曲张是指直立状态的下肢浅静脉直径≥3 mm，多为大隐静脉及其属支的病变，是血管外科常见疾病，其多由原发性静脉疾病引起，主要由静脉血管壁的形态学和生物化学异常引起[1]，患者多因患肢肿胀、小腿下段或踝部皮肤出现营养障碍性病变等临床症状就诊。美国成年人静脉曲张的发生率为23%，其中6%的患者处于慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）晚期并伴有活动期的皮肤溃疡[2]，而严重的CVD会导致患者截肢或死亡[3]。近年来，血管腔内技术的发展改变了静脉疾病的评估和治疗。应用腔内射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）治疗下肢静脉曲张与大隐静脉（great saphenous vein，GSV）慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）[4]可使患者在短期内提高生活质量，恢复正常活动，其利用射频产生的热效应直接作用于血管腔内，破坏管壁细胞及组织结构[5]，导致靶静脉闭塞，达到治疗下肢静脉曲张的目的，具有创伤小、疼痛轻、镇痛需求少、恢复快及生活质量改善明显等优势[6-7]。国外较早使用数控射频静脉闭合系统治疗下肢静脉曲张[8]，自2010年起，中国逐步将数控射频静脉闭合系统二代应用于治疗下肢静脉曲张[9]的临床实践中。本文总结RFA治疗下肢静脉曲张的文献并对其应用进行综述。

1 下肢静脉曲张的治疗方法

下肢静脉曲张的治疗以药物、弹力袜压迫、超声引导下泡沫硬化疗法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、GSV的高位结扎剥脱术（high ligation and stripping，HLS）、静脉腔内激光治疗术（endovenous laser treatment，EVLT）[10]、RFA、氰基丙烯酸酯封闭（cyanoacrylate closure，CAC）和透光直视旋切术（transilluminated powered phebectomy，TIPP）以及超声引导下GSV的HLS[11]等。

临床通常将GSV的HLS作为下肢静脉曲张的首选治疗方法，但其较RFA具有以下缺点：（1）轻微并发症（皮肤感觉异常等）发生率高；（2）术后疼痛剧烈，镇痛需求高；（3）恢复时间长；（4）生活质量改善程度低。EVLT与RFA治疗下肢静脉曲张的单中心随机试验表明，两者的早期并发症发生率无明显差异，但RFA治疗GSV曲张静脉闭塞的效果显著高于EVLT[10]。与超声引导下GSV的HLS相比较，在效益方面，超声引导下GSV的HLS具有更高的成本-效益，在预后方面，超声引导下GSV的HLS缺乏长时间的随访以及大样本量研究用以验证治疗效果[11]，而RFA的短期并发症的发生率低，预后更好[11]。 RFA较CAC在长期随访中均实现GSV曲张的完全闭合，且治疗效果相似[12]。Morrison等[12]研究表明，在术后36～60个月，CAC能够改善患者临床症状，提高生活质量，降低临床表现、病因学、解剖学及病理生理学（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）等级，提高患者满意度，避免严重的不良事件发生。虽然UGFS可应用于所有类型的下肢静脉曲张[13]，但由于其对过度迂曲的外周曲张静脉侧支更为有效，因此单纯采用UGFS治疗深浅交通支之间存在的反流的下肢静脉曲张的临床疗效较差，但可以减轻患者术后疼痛[14-17]。

2 RFA的作用机制

射频波是通过射频发生器和专用电极导管产生，当射频波与组织接触时会引起原子振动和摩擦，将机械能转换为热能，于发热电极周围局部形成组织高热[5,13]，进而导致血管内皮破坏及静脉壁胶原变性、缩短和增厚，新的胶原基质形成致使静脉管腔收缩随后萎缩[18-21]。而且RFA具有温度低（90～120 ℃）的特点，可避免其他能量类型的高温（700～1500 ℃）导致静脉周围组织沸腾、汽化或碳化[22]。RFA术中的麻醉依赖于麻醉肿胀液。麻醉肿胀液对周围组织起到散热和麻醉的作用[23]，并对静脉管腔起到压缩的作用，促进能量传递，降低对治疗仪器功率的高要求[24-25]。

3 RFA在下肢静脉曲张中的应用

目前，以导管为基础的腔内RFA是治疗症状性（毛细血管扩张或网状静脉扩张、色素沉着或湿疹、脂质硬皮病、溃疡等）下肢静脉功能不全的常用方法[17,26-28]。RFA适用于下肢浅静脉反流性疾病，其靶静脉主要包括：（1）GSV和小隐静脉（small saphenous vein，SSV）主干[18,29]；（2）有症状的曲张静脉并伴有中重度CVI[29]；（3）隐静脉（saphenous vein，SV）分支[18]；（4）旋股前静脉[18]；（5）隐间静脉[18]；（6）下肢浅静脉系统穿通支[18,29]。同时要注意RFA的绝对禁忌证：（1）同时合并深静脉血栓形成；（2）GSV主干内急性血栓形成；（3）未纠正的凝血功能障碍；（4）严重肝功能异常；（5）妊娠和哺乳期；（6）全身情况不能耐受手术[29]。

目前，RFA主要使用数控射频静脉闭合系统（二代）导管[30]。但射频诱导热治疗和静脉内射频治疗因其使用的探头治疗端均比数控射频静脉闭合系统（二代）导管小，因而具有更大的应用潜能[31-32]。这三种RFA器械的不同能量传输方式同样会导致不同的治疗效果[33]，射频诱导热治疗与静脉内射频治疗作为一种新技术尚需大规模、多中心的前瞻性长期随访研究，明确其对下肢静脉曲张患者治疗的有效性[34]。

双功超声作为下肢浅静脉影像学检查的常用手段，与RFA联合应用有利于下肢静脉曲张的诊治。通过超声检查获得血管壁、管腔、血流方向、性质、速度和侧支循环状况，了解血管周围软组织情况[35]。术中于隐股静脉交界处或隐腘静脉交界处下方2 cm处穿刺置入射频消融导管[36]，以降低发生静脉内热致血栓形成的风险[33]，也可同时应用UGFS治疗GSV属支。RFA术后采用弹力绷带压迫治疗48 h后，可嘱患者长期穿弹力袜并加强活动[37]，以尽快恢复工作生活。但也有研究显示，采用RFA和UGFS治疗CEAP分级为C2～C4的下肢静脉曲张患者，术后压迫与否并不影响治疗安全性和有效性[38-39]。

4 RFA的优缺点

RFA治疗下肢静脉曲张具有以下优点：（1）浅静脉消融可显著减少GSV曲张患者的深静脉扩张和反流[25]，因为浅静脉回流引起的容量负荷影响深静脉的形态和血流动力学；（2）降低皮肤溃疡发生率，减轻患者的下肢肿胀等症状[26]。这种静脉腔内干预作为“一站式”治疗手段，使患者具有更高依从性[27]。目前研究显示，RFA是安全有效的治疗方法，麻醉肿胀液的应用及适当的探头温度能够降低RFA并发症的发生率[28]。

但RFA的设备昂贵，且导管为一次性耗材，目前该技术尚未得到广泛应用[11]，而且RFA导管直径较粗，弯曲度有限，更适用于治疗GSV的近心端主干的静脉曲张[18]，严重扭曲及较小的曲张静脉需要另行处理[40]。RFA治疗后易发生深静脉血栓形成、皮肤感觉异常、静脉炎、皮肤色素沉着或感染等并发症[29]，且会对静脉内膜造成不可逆损伤[41]。RFA也有复发的可能性，研究显示静脉RFA后的第1年有10%患者出现新的静脉曲张[42]。

5 小结

目前，美国主要采用RFA治疗下肢静脉曲张，但仍有较多国家将GSV的HLS作为治疗下肢静脉曲张的首选方法[6]。RFA的高成本是限制其广泛应用的重要因素，降低RFA成本、提高效益是未来研究方向。另外，现有的医疗器械不能完全发挥RFA对下肢静脉曲张的治疗作用[33]，医疗器械的进步也是提高RFA疗效的重要环节。同时需要开展RFA的长期随访工作，研究RFA的长期治疗效果；开展RFA日间手术，减少住院时间，提高患者依从性和病床周转率[43]，以促进RFA的应用与发展。