压力治疗在骨科术后静脉血栓栓塞症防治中的应用

陶鲁铭 李春民

1首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

2首都医科大学附属北京朝阳医院外科，北京 100020

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是外科手术术后卧床患者常见的并发症。VTE在全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）、全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）、下肢骨折复位内固定术等骨科手术术后制动的患者中更为常见[1]。据报道，在西方国家，髋关节置换术后VTE的发生率为40%～79%，PE的发生率为7%～30%；TKA后VTE的发生率为40%～84%，PE的发生率为0.5%～1.8%[2-5]。此外，持续不缓解的VTE不但会增加血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的发病率，严重影响患者的生活质量，而且会增加额外的治疗费用，因此，早期预防血栓事件至关重要。目前，药物抗凝疗法广泛用于预防VTE，并且其抗栓效果得到广泛认可，但药物抗凝疗法存在增加出血的风险，并且不能用于存在抗凝药物禁忌证的患者（如伴有内脏出血等）[6]。在预防VTE方面，压力抗栓治疗通过体外物理加压，加速静脉血液回流，减少血栓形成，对于有抗凝禁忌证、有较高出血风险的患者具有很高的安全性[7]。目前在国内已有学者对不同压力抗栓装置的治疗效果进行总结和比较[8-9]。本文对骨科术后通过机械压力抗栓治疗的疗效研究进展进行述评。

1 压力抗栓治疗的原理及方法

压力抗栓法主要通过压力装置对肢体进行挤压，减少下肢静脉的横截面积，从而提高下肢静脉血流速度，有效减少血液滞留。随着对压力抗栓治疗研究和认识的不断深入，压力抗栓法对VTE的治疗效果得到了广泛认可。压力抗栓装置包含多种，其中间歇性充气加压装置（intermittent pneumatic compression，IPC）和循序减压弹力袜（graduate compression stocking，GCS）是目前常用的两种压力治疗方法。

目前，压力治疗已广泛应用于血管外科、神经外科、外科重症监护室等科室。但是，关于压力抗栓治疗预防VTE的有效性一直存在争议。Macatangay等[10]进行的一项前瞻性双盲试验通过评估患者的依从性，对压力抗栓疗法的有效性进行研究，结果发现，宣教前后患者的遵嘱情况并无明显改善。由于行压力治疗患者的依从性较差和相关费用的产生，建议对于预防血栓，应优先考虑其他方法，特别是在没有禁忌证的情况下，应优先考虑低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝治疗。

GCS预防骨科患者发生VTE的效果尚存在争议[11]。然而，在抗栓效果方面，与GCS相比，IPC能够更好地降低VTE的发生风险[12]。Ferree和Wright[13]的研究发现IPC的抗栓效果明显好于GCS。在IPC和GCS两种抗凝方式的选择上，多数学者倾向于前者。在对IPC预防血栓效果的研究中，Koo等[14]和Choi等[15]对两种常用机械压力抗凝装置（双侧交替加压装置和双侧同步加压装置）的抗栓效果进行比较，结果显示，不同的机械压力抗凝装置在DVT的发生情况、血流动力学参数，以及血栓预防方面均无显著差异。Zhao等[16]通过使用不同类型的IPC对121例THA后患者出现VTE的预防效果进行回顾性分析，结果显示，小腿-大腿充气加压装置比足底充气加压装置在术后早期阶段能更好地减轻下肢水肿，而在预防下肢DVT方面，二者无显著差异。

2 压力抗栓治疗在关节外科中的应用

近年来，在TKA、THA术后预防VTE发生的问题方面，多项研究发现，单独使用压力抗栓治疗的方案不但能够有效预防DVT的发生，而且具有效果强、价格低的优势[2,4,17-18]。Park等[19]比较了489例TKA后单独使用机械压力装置与其联合LMWH抗凝疗法后患者血栓事件、出血事件的发生率，结果发现，行两种治疗方案患者术后DVT和PE的发生率无显著差异，而在出血相关并发症方面，前者显著低于后者。因此，机械压力治疗的应用不但可以有效预防血栓的发生，并且可以减少出血事件的发生。Park等[20]收集了1933例TKA后患者的临床资料，探讨了单独使用机械压力装置患者发生有症状VTE的概率，结果发现，单独使用机械压力装置对有症状VTE患者的预防效果较好，并且患者尽管在术后治疗过程中出现有症状的VTE，但只要立即给予有效的药物进行抗凝治疗，就不会造成明显的血栓后遗症。Kim等[18]进一步分析了874例TKA术后仅接受压力治疗的患者临床资料，发现单独使用压力治疗后，患者血栓的发生率很低，并且对于发生血栓的患者，无论血栓的位置和大小如何，最终均可以全部缓解，并且未出现PE。Hou等[21]证实了上述观点，对于关节术后早期已存在下肢DVT的患者，IPC疗法是一种安全的治疗方式，并且不会增加PE的发生风险。

目前，普遍认为应用机械压力抗凝联合药物抗凝治疗比单独应用药物抗凝治疗的效果更佳[22-24]。联合抗凝疗法具有减少化学药物用量、降低出血风险、安全性高、抗凝效果好等优势。Wan等[25]对IPC、LMWH抗凝及IPC+LMWH三种抗栓方法的治疗效果进行了比较，结果显示，对于重症创伤伴有高VTE及出血风险的患者，IPC+LMWH抗栓效果明显优于单独应用IPC和LMWH的抗栓方法，而后二者的效果相当。因此，对于有肝素禁忌证的重症患者，医师可根据患者的一般情况选择恰当的抗栓疗法，而对于无肝素禁忌证的重症患者，以IPC+LMWH联合应用方案为最佳选择。Odeh等[26]为了尽可能地减少VTE的发生率，并尝试使化学药物抗凝产生的不良反应最小化，对全关节置换术后的患者结合其一般情况进行血栓风险分层；对高危患者采用较强的抗凝治疗，而对一般危险性的患者联合采用国际推荐剂量的阿司匹林和序贯充气加压装置（sequential pneumatic compression device，SPCD）进行治疗。结果显示，通过风险分层后，两组患者出现血栓不良事件的发生率和再入院率均有所降低，并且后者的医疗费用明显低于前者。因此，对全关节置换术后患者进行风险分层，进而对一般危险性的患者联合应用阿司匹林和SPCD预防血栓事件发生，是安全且更加经济的。

Snyder等[27]对压力抗栓治疗时间进行了进一步的研究，共收集了100例TKA术后患者的临床资料，患者分别于住院期间使用机械性的压力装置（mechanical compression device，MCD）抗栓治疗和出院后继续使用MCD抗栓治疗6周，各50例，探讨两者的DVT发生情况；通过术后超声检查发现，出院后继续使用MCD治疗患者的DVT发生率为0%，而仅于住院期间使用MCD治疗的患者DVT的发生率为23.1%，因此，在使用国际推荐剂量的阿司匹林治疗方案的基础上延长MCD的治疗时间，能够明显提高对DVT的预防效果，更长远地预防低危DVT患者TKA术后血栓事件的发生。

3 压力抗栓治疗在创伤外科中的应用

下肢骨折的患者需要长期卧床，增加了下肢血栓的发生率，因此，机械压力抗栓治疗亦广泛应用于创伤后制动患者中。Kurtoğlu等[28]提出对于存在高血栓风险的创伤后及大手术后重症监护室患者，IPC抗栓是一种有效且安全的预防DVT和PE发生的方法。Nakanishi等[29]将压力抗栓装置应用于下肢石膏固定患者，通过超声测定股静脉最大血流速度（peak blood velocity of the superficial femoral vein，PBVFV）和腘静脉最大血流速度（peak blood velocity of the popliteal vein， PBVPV），结果显示，对大腿在仰卧位和坐位行间歇性加压治疗，可明显提高PBVFV和PBVPV，有助于预防下肢石膏固定患者DVT的发生。Nam等[30]进行的一项回顾性病例对照研究评价了术前压力抗凝治疗对术后VTE预防效果，将539例髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）患者分为术前未接受机械压力抗栓治疗组和术前接受机械压力抗栓治疗组，比较两组患者术后有症状VTE的发生率，结果显示，术前接受机械压力抗栓治疗组患者术后有症状VTE的发生率明显低于术前未接受机械压力抗栓治疗组患者，因此，术前机械抗栓治疗在预防术后VTE的发生方面具有额外的功效，并且未增加HFS术前出血的风险。

4 压力抗栓治疗在脊柱外科中的应用

在脊柱外科领域，VTE是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者的严重并发症，发病率很高。Matsumoto等[31]对26例不使用抗凝药物的SCI患者DVT的发生时间进行研究，发现DVT多发生在脊髓损伤的急性期，而且瘫痪越严重，DVT的发生率越高，并且提出物理抗栓治疗（GCS和IPC）不能有效预防SCI后DVT的发生。Credeur等[32]研究了SCI患者使用IPC 1 h是否可以很快增加血流诱导的流体剪切力，从而提高血管内皮细胞功能，结果显示，15 min内流体剪切力增加，1 h后血管内皮功能明显提高。说明压力抗栓治疗虽然对于SCI患者急性期的抗栓效果不如药物抗栓治疗，但有助于血管内皮细胞功能的改善。近年来，机械压力抗栓治疗应用于脊柱术后患者的相关研究较少，可能与脊柱术后血栓事件的发生率较低有关。Nicol等[33]对1985—1995年1111例腰椎手术患者血栓事件（DVT及PE）的发生率进行研究，与血栓事件高发的下肢手术相比（DVT发生率14%，PE发生率2.9%），腰椎术后VTE的发生率明显较低（0.29%），并且与是否使用抗凝药物无关。由于脊柱术后血栓事件的发生率较低，术后一旦局部出血、血肿形成，会对神经、脊髓造成压迫，从而导致严重的后遗症，不建议常规使用抗凝药物，因此压力抗凝疗法是更优的抗栓选择。有研究对200例颈椎术后和139例腰椎术后患者单独使用充气压力袜预防血栓，结果显示，充气压力袜的抗栓效果与低剂量肝素相当，并且明显降低了出血风险[34-35]。Kurtoglu等[36]比较了IPC和LMWH对头颅/脊柱创伤患者的抗栓效果，也印证了上述观点。

5 压力抗栓治疗在PTS治疗中的应用

PTS是DVT的远期并发症。在DVT发生后，若没有得到及时有效的治疗，20%～50%的患者会发展为PTS，主要表现为下肢坠胀感、疼痛、瘙痒、肌肉痉挛等，严重者会出现皮肤溃疡，从而严重影响患者的生活质量，延长住院时间，提高再入院率，并增加后续医疗费用[37]。除了抗凝药物治疗外，压力治疗也是治疗PTS的重要手段[38]。Aschwanden等[39]探讨了急性DVT形成后延长压力袜治疗时间是否可以预防PTS的发生，结果显示，急性DVT后延长压力袜治疗时间可明显减少其临床表现，并且可以预防PTS患者的皮肤发生改变，但对于已发展为PTS的晚期患者，是否采用压力袜治疗可以用于预防晚期患者皮肤溃疡的发生，结论尚不清楚。Subbiah等[40]的一项荟萃分析提示压力治疗并没有显著减少PTS的发生，但当前资料证据不够充分，最终结论仍需要更多研究的支持。

6 小结与展望

VTE是骨科术后患者的常见并发症。在关节、创伤和脊柱外科，与药物抗栓治疗相比，机械压力抗栓疗法在预防血栓和PTS发生方面起到重要的作用，其优点在于大部分患者可以耐受压力治疗，且压力治疗不会增加出血风险。对于肾功能不全、脑卒中、妊娠等存在高出血风险疾病及其他抗凝禁忌证的患者，机械压力抗栓疗法具有一定的优势，并且被认为是安全性较高、价格低廉的抗栓方法[41]。对于预防SCI患者急性DVT，机械压力抗栓疗法的疗效可能不如药物预防，但有利于促进血管内皮细胞功能的恢复。目前，压力抗栓治疗已应用于下肢DVT的防治，以及静脉功能不全、淋巴水肿及糖尿病足的治疗，并取得一定的治疗成果[42]。在骨科各亚学科患者的抗栓治疗中，压力治疗的效果依然存在一定的争论，虽然在关节及创伤外科中的研究相对充分，但仍期待更多高质量的结果加以证实，并且与骨科压力抗栓相关的危险因素尚不清楚，需要扩大样本量进行进一步的研究。