应用多种生命支持仪器对一例暴发性心肌炎患者的救治及护理

张琦婕，皮静虹，陈文敏，杨 佳，王艳红

（云南省心血管外科研究所/昆明市延安医院 心脏大血管外科，云南 昆明 650051）

病 例患者女性，36 岁，因胸闷气促，呼吸困难，乏力1d，于2019年1月7日以“急性冠脉综合征”收入我院CCU，心肌酶示：肌酸激酶1346.0u/L， 同功酶49.2μg/L，乳酸脱氢酶1082u/L，肌钙蛋白Ⅰ26.2μg/L。心电图示室上心律，频发室早。心脏彩超示：室间隔与左室前壁中段，心尖段及左室心尖部运动减弱，左心室收缩舒张功能减弱。1月8日室性心动过速，给予电除颤并以多种血管活性药物维持循环，因严重心功能不全，立即行IABP 植入术。1月9日免疫检验示：风疹病毒抗体IgG（+），巨细胞病毒IgG（+），单纯疱疹病毒Ⅰ/Ⅱ型抗体IgG（+）。患者突发烦躁，再次室性心动过速，给予积极抢救后经家属同意，以急性左心衰，暴发性心肌炎，心源性休克转入心外ICU 行气管插管术及体外膜肺氧合（ECMO） 安装术。患者尿少，持续利尿效果差，1月10日行床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗。经过多方努力，循环较前稳定，床旁心脏彩超示左室射血分数（LVEF）从14%上升至40%。1月15日暂停ECMO 使用，1月21日床旁胸片示双肺渗出减少，氧合指数大于200，意识清醒，给予拔除气管插管，1月23日患者以托拉塞米25mg/h 泵入利尿治疗，效果好，暂停CVVH 治疗。1月24日病情平稳，带主动脉球囊反搏（IABP）转CCU 继续治疗，于2月22日痊愈出院。

讨 论生命支持治疗是暴发性心肌炎“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节[4]，应尽早实施。

一、机械通气的监测与护理 ECMO 治疗期间机械通气采用保护性通气肺复张策略，降低机械通气参数设置，发挥自主呼吸的生理优势[5]。护理要点：①妥善固定导管，做好镇静约束，防止脱出。②观察自主呼吸，优先选择双水平气道正压通气或压力支持通气模式，熟练掌握各种报警的处理。③2～4 小时监测血气，根据结果动态调整参数。⑤协助进行床旁胸片复查，监测双肺渗出情况。⑥每班交接插管刻度，测量气囊压力，持续湿化，及时倾倒冷凝水，清醒后抬高床头30度，防止VAP 发生。

二、ECMO 监测与护理 ECMO 支持阶段的护理要点：①选择单间病室，专业护理人员，加强环境消毒。②实施24h 无间断生命体征监测，患者植入Swan-Ganz 气囊漂浮导管，严密进行血流动力学监测。③根据ECMO 的氧流量、浓度及血气结果，设置呼吸机参数在正常范围内较小的值。④严密观察患者神志及瞳孔，警惕肝素抗凝状态下的颅内出血。⑤患者双肺渗出严重，遵医嘱控制出入量，2～4h 查血气，维持水电解质酸碱平衡的基础上，精确化的进行以小时为单位的液体管理。⑥监测激活全血凝固时间（ACT） ,动态调整肝素剂量，维持ACT 在180～200S。⑦保证营养，观察胃液性质，肠蠕动情况，遵医嘱予以肠内外营养支持。

三、IABP 监测与护理 患者早期予以IABP辅助，对恢复心功能有很大的帮助。护理要点：①每班校准压力换能器零点位置，观察反搏压力曲线，保证压力监测的准确性。②及时处理报警，泵换泵方式更换特殊药，防止血压下降引起反搏压过低报警，影响机器正常工作。③管道使用肝素10mg 加入0.9%氯化钠溶液250mL 中，加压袋持续匀速加压，防止堵塞。④遵医嘱行部分凝血活酶时间（APTT） 及凝血酶原时间（PT） 检查，做好抗凝监测。⑤观察下肢血运情况，防止血液循环障碍。

四、连续肾脏替代治疗（CRRT） 监测与护理患者采用CVVH 模式。护理要点：①保持管道通畅，妥善固定，防止打折脱出。②根据血气配制置换液，防止电解质紊乱。③根据抗凝监测结果调整肝素用量。④准确计算每小时出入量，遵医嘱调整每小时超滤量，防止血容量不足造成循环波动。⑤更换置换液的时间在报警提醒之前，观察静脉壶液面高度，防止过低引起空气栓塞。

五、常见并发症护理 1．出血 患者同时使用3 种需肝素抗凝的生命支持仪器，出血成为整个治疗过程中最主要的并发症。严密观察穿刺点出血情况，遵医嘱行各项实验室检测，动态调整抗凝剂量，必要时输注血制品。患者ECMO 穿刺处渗血严重，外科医生予以加固缝合后渗血减少，穿刺处皮肤周围淤青肿胀，予湿性敷料覆盖，出院时恢复良好。2．感染 选择单间隔离病房，加强环境消毒。严格无菌操作，保证管道穿刺处敷料清洁。重视基础护理，做好体位管理，防止压力性损伤的发生。3．缺血 患者双下肢都有穿刺置管，为了防止发生血运障碍。给予抬高，暖风机间断保暖，观察皮肤颜色，触摸皮温及足背动脉搏动，并测量腿围进行比较。

六、全面交班，重点掌握 因病情瞬息万变，多种仪器同时使用，全面重点掌握病情，才能采取及时有效的救治。在ICU 期间交班内容，见表1。

七、心理护理 因病情危重，长期处于卧床镇静约束状态。清醒后，环境陌生，对预后及费用的担心，导致出现不良情绪，影响治疗。镇静期间，每班唤醒，告知所处环境，适当允许家属入室探视，合理安排作息，使患者建立正常的睡眠周期。

八、小结 总之，该例重症暴发性心肌炎患者，在联合应用多种生命支持仪器救治的情况下，最终康复出院。随着医疗水平不断进步，对暴发性心肌炎早期诊断和应用多种生命支持仪器等积极抢救，将会是提高抢救成功率和患者生存质量的关键。通过此次护理，为今后多种生命仪器同时使用的患者护理提供了新的思路。