妊娠期糖尿病合并疱疹样脓疱病的护理

承胜群

（常州市妇幼保健院，江苏 常州 213000）

0 引言

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus,GDM）是糖尿病的类型之一，是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期间按GDM 诊断标准诊断的糖尿病[1]。妊娠合并糖尿病孕妇中90%以上是GDM，妊娠期间如果血糖控制不理想，糖尿病容易并发各种感染，如果血糖控制较差，糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，高血糖进一步加重感染。疱疹样脓胞病是一种罕见的与妊娠相关的无菌性疱疹性皮肤病，本病较为少见且治疗困难，其病因尚不清楚，好发于妊娠期妇女，可能与妊娠期内分泌紊乱、感染有关，常伴有低钙血症[2]。本科室于2020 年9 月收治1 例妊娠期糖尿病合并疱疹样脓疱病患者，经过精心的治疗与护理，取得了满意的效果，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 临床资料

患者，25 岁，2020 年9 月28 日14:10 因“G3P1停经35+6周、不规则下腹痛2d”入院，平素月经规则，5/30d，量中，无痛经。LMP：2020-01-20，EDC：2020-10-27。停经18 周感胎动，持续至今，孕期建卡，未定期产检，2020 年7 月3 日即孕24 周行OGTT：6.32-10.99-9.27mmol/L，诊断为“妊娠期糖尿病”，予饮食控制，未定期测血糖。患者9 月14 日出现皮疹，初始时颈部腋下出现红色丘疹，逐渐加重，9 月24 日至南京皮炎所就诊，诊断为“妊娠合并疱疹样脓疱病”，予口服醋酸泼尼松片10mg×TID 及外用呋喃西林软膏对症治疗。孕期无头晕、心悸、胸闷，精神、食欲尚可，大小便正常，否认家族遗传史、过敏史、手术史，既往体健。生育史：1-0-1-1。末次生产：2007 年足月平产（2850g）。入院体格检查：36.6℃，脉搏：84 次/min，呼吸：18 次/min，血压：125/75mmHg，身高165cm，体重110kg，基础体重100kg，BMI:36.7kg/m2。神志清，妊娠腹，双下肢水肿（-），躯干及四肢出现红斑，密集脓疱，伴流液，有臭味。产科检查：宫高30cm，腹围120cm，胎方位LOA 位，胎心140 次/min，先露头，位置-3，未入盆，胎膜未破，宫口未扩张，骨盆外测量：髂前上棘间径24cm、髂嵴间径27cm、骶耻外径19cm、坐骨结节间径9cm。胎心监护NST 为反应型。入院实验室检查：空腹静脉血糖：6.67mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，随机血糖8.4mmol/L，血象分析＋全血超敏CRP+PCT：白细胞计数17.55×109/L，中性粒细胞比率87.5%，超敏C 反应蛋白156.40mg/L，降钙素原1.33μg/L，生化：尿素40mmol/L，肌酐59.3μmol/L，钙：2.3mmol/L，血气分析：pH 值7.42，尿液分析：酮体阴性。

1.2 诊疗过程

入院后风险评估：（Braden）：15，跌倒评分（Morse）：35，疼痛：2，深静脉血栓形成风险评分（Autar）：9，自理能力（Barthel）：65。予一级护理，低糖饮食，予加强抗感染及胰岛素对症治疗，入院第1 天测轮廓血糖8.4～9.0mmol/L，第2～3 天请眼科、内分泌科、皮肤科联合会诊治疗，严密观察病情变化，监测血糖，密切监测胎儿情况。2020 年9 月30 日体温37.0℃，血象分析＋全血超敏CRP+PCT 白细胞计数17.64×109/L，中性粒细胞比率89.8%，超敏C 反应蛋白158.00mg/L，降钙素原4.96μg/L，炎症指标较前有所上升，NST 可疑型，16:25 因“胎儿窘迫可能”在全麻下行子宫下段剖宫产术，剖出一男婴，体重3740g，Apgar 评分8～9 分，新生儿因“早产”母婴分离，送新生儿病房。术后予抗炎、糖皮质激素、补液及促宫缩治疗，加强局部感染的对症护理。恢复饮食后门冬胰岛素8-8-8IU三餐前+地特胰岛素8IU 睡前皮下注射控制血糖，并根据血糖的波动及时更改胰岛素的用量，10 月10日患者一般情况可，血糖正常，躯干及四肢红斑伴皮肤脱屑，面积较前明显减少，无明显脓疱疹，腹部伤口Ⅱ/甲愈合，按照本院临床路径，予出院，嘱患者产后42d 门诊复查，皮肤科继续诊治，监测血糖，及时胰岛素减量。

2 护理

2.1 感染的护理

2.1.1 保护性隔离

将患者安置在单人病房，病房定时开窗通风，室温18～22 ℃，湿度50%～60%。做好病房的消毒隔离，床头柜、护栏、地面每日用0.5%的含氯消毒液擦拭，每日空气消毒3 次，每次1 小时；保证床单位的清洁干燥，床单被套每日消毒更换；医护人员接触患者前后，做好个人手卫生；严格限制探视，同时因疫情影响，固定1 名家属陪护，避免微生物带入。

2.1.2 病情观察

严密观察生命体征的变化及全身皮肤疱疹的发展，尤其是炎症指标的变化，疱疹样脓胞病常伴发全身症状和低钙血症，同时也要密切观察血压、血糖、血钙的变化，如有异常及时汇报，对症处理。

2.1.3 皮肤护理

穿宽松全棉内衣，减少与皮肤的摩擦；修剪指甲，鼓励患者夜间佩戴手套，避免瘙痒时抓破皮肤；使用气垫床，每2 小时协助翻身1 次，每班做好皮肤的床边交接，尤其是皮肤受压处，及时发现异常，避免压力性损伤的发生。每日用清水擦拭身体，禁止使用沐浴露等刺激性液体，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤再次受损；每日用康复新液皮肤外喷3 次，注意保暖，保护隐私，避免喷到乳头；做好会阴部的护理，每日使用康复新液会阴擦洗2次，及时更换会阴垫，保持会阴部清洁干燥；做好眼部护理，每日使用氧氟沙星眼膏涂双眼3 次，注意保护黏膜。

2.1.4 口腔护理

糖尿病与口腔疾病存在密切关系[3]。糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH 值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病如舌炎、口腔黏膜炎、龋病[4]。因此控制口腔感染很重要，需要做好口腔护理，予患者口腔护理2 次/d，每次进食后予康复新液漱口，加强血糖控制，对症、支持治疗控制口腔感染。

2.2 胰岛素注射的护理

指南[5]对适合胰岛素注射的部位进行了详细界定，主要为4 个部位：①腹部，即耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm 以外的双侧；②双侧大腿前外侧上1/3；③双侧臀部外上侧；④上臂外侧的中1/3。指南上要求单一注射位点的使用至少间隔4 周，注射前检查注射部位时须避开皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位，但是该患者躯干及四肢出现红斑，密集脓疱，相对合适且皮肤完整的部位与指南上推荐的注射部位稍微偏离了一点。特殊情况特殊处理，根据专家共识[6]，选定了胰岛素注射指南推荐的注射部位附近皮肤完整无感染的三个部位，通过B 超测出其皮下组织的厚度均＞6mm，选择4mm 的针尖，保证胰岛素的皮下注射。并且固定一个部位为长效胰岛素的注射部位，如果注射部位有过敏症状，可以区分是哪种胰岛素引起的过敏。同时针对该患者的特殊情况设计个体化的注射部位轮换卡，短效胰岛素固定在每次的注射点间隔至少1cm，注射完毕后在轮换卡上注明时间，避免短时间内在同一注射点注射。每次注射前检查注射部位有无注射并发症的发生，如皮下脂肪增生、脂肪萎缩、疼痛、出血和瘀斑，并填写床边交接单。规范胰岛素注射，针尖一用一更换，患者出院时注射部位无注射并发症的发生。

2.3 血糖的管理

该患者病情复杂，妊娠期糖尿病且血糖控制不稳定、合并感染、围手术期、短期使用糖皮质激素和胰岛素强化治疗，根据文献[7]推荐，患者产前予三餐前+三餐后+睡前+夜间8 次血糖监测方案，全面了解孕妇的整体水平。产科、内分泌科专家共同讨论后，决定该患者的血糖控制目标采用中华医学会糖尿病学分会（2017）GDM 的血糖控制目标，即空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1h ≤7.8mmol/L；或餐后2h 血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下[8]。妊娠结束后，根据病情及治疗方案，及时更改了血糖控制目标，即空腹、餐前或睡前血糖6.1～7.8mmol/L，餐后2h 或随机血糖7.8～10.0mmol/L，为一般控制。同时调整了血糖监测频次，该患者术后禁食期间测血糖q4h，监测血糖波动情况，恢复正常饮食后根据病情及治疗方案的变化，不断的调整血糖监测方案，监测血糖的波动，及时指导营养治疗和调整胰岛素的用量。对于短期应用糖皮质激素者，监测午餐后及晚餐前血糖则显得十分重要[9]。10 月2 日8:00 起每日加测1 次晚餐前血糖，以便监测晚餐前血糖波动情况，及时调整胰岛素的用量，避免高血糖或低血糖的发生。患者10 月2 日三餐后2h 血糖8.0-8.7-9.2mmol/L，10 月3 日空腹血糖8.0mmol/L，停甲强龙，改强敌松抗感染治疗，予门冬胰岛素8-8-8IU 三餐前+地特胰岛素8IU 皮下注射调整血糖，加测夜间血糖。10 月4 日至10 月5 日空腹血糖偏高，睡前及夜间血糖正常，是“黎明现象”[10]，10 月5 日改门冬胰岛素8-8-10IU 三餐前+地特胰岛素10IU 皮下注射。至10 月9 日晨血糖趋于正常，改门冬胰岛素6-6-8IU 三餐前+地特胰岛素10IU 皮下注射，之后血糖均正常。

2.4 产科护理

2.4.1 术前护理

术前观察孕妇先兆临产症状（不规则宫缩、阴道见红、先露下降情况)，每日监测胎心，临产前每3～4h 测1 次，有异常情况增加胎心听诊次数，必要时行胎心监护。每日行胎心监护及监测胎盘功能，教会并督促孕妇自测胎动，每日3 次，每次1h，常取左侧卧位，胎动有异常时及时告知医护人员，遵医嘱予吸氧30minbid。一旦出现胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫的征象，及时终止妊娠。

2.4.2 术后护理

术后给予缩宫素20U 加入平衡液500mL 静脉滴注qd，持续5d，以帮助子宫收缩。患者因整个腹部都是疱疹不能按压子宫，则需密切观察阴道流血情况及评估子宫收缩情况，判断宫底位置，预防产后大出血的发生。

2.4.3 母乳喂养指导

剖宫产术后保持其泌乳通畅：术后6h 内（越早越好，最佳时间为0.5～1h）指导或协助手挤奶1 次，两侧共持续15～20min，然后启动院级吸奶器，双侧奶泵吸奶20～30min/次，1 次不超过0.5h，每天8～12 次；强调夜间吸奶间隔时间也不超过4h；指导储奶及送奶方法。由于婴儿早产母婴分离，患者用药情况、皮肤受损严重、无乳汁分泌，暂时予人工喂养，所以挤出的奶暂时丢弃，待激素药停药3d 后，皮疹好转后再继续母乳喂养。

2.5 饮食护理

按医嘱给予相应的饮食指导，患者身高165cm，标准体重60kg，妊娠前BMI：36.7kg/m2，卧床休息，根据指南[11]患者妊娠晚期每日饮食总量为2000kcal，每日所需碳水化合物247.5g，每日蛋白质90g，脂肪50g，按一日三餐1/5、2/5、2/5 分配，由营养师制定了个体化饮食食谱，医院食堂备餐，每餐按时送达病房，保证胰岛素注射后及时进食。恢复正常饮食后每日饮食总量为2300kcal，每日所需碳水化合物316.25g，每日蛋白质115g，脂肪63.8g，合理安排餐次，分三大餐、三小餐，水果在两餐之间，该患者使用胰岛素，夜间小餐必须供应一定量碳水化合物，防止低血糖的发生，具体食谱由营养师制定，医院食堂供应。鼓励患者每日多饮水，低糖饮食，适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，适量蛋白质，富含膳食纤维，富含钙质的饮食，注意维生素和矿物质的补充。

2.6 心理护理及健康教育

医护人员经常巡视病房，鼓励患者说出内心真实感受，耐心倾听，适时给予心理疏导；向其讲解妊娠期糖尿病合并疱疹样脓疱病的相关知识，让其了解该疾病大多转归良好，后期可以通过饮食及运动控制，增加其信心。同时，做好产褥期相关知识的宣教，指导其科学坐月子。

2.7 出院指导

做好产褥期卫生指导，继续皮肤科诊治，监测血压、血糖，及时胰岛素减量。产后42d 门诊复查，尤其是糖耐量的复查，若正常，每三年做1次血糖检查；若糖耐量受损，每年做1 次血糖检查，以预防为主，降低发生糖尿病的风险。该患者将长期服用糖皮质激素，糖化血红蛋白可更准确的反映糖皮质激素引起的高血糖，所以要定期监测糖化血红蛋白。

3 护理总结

此例孕产妇经过产科、内分泌科、皮肤科多学科联合会诊治疗后，婴儿安全分娩，母亲血糖控制良好，皮疹明显较前好转，腹部切口愈合良好，最后予出院休养。经过此次护理，我们总结了一些经验：该患者皮肤疱疹样脓疱病严重，胎儿未足月，控制感染是首要问题，应严密观察病情变化，监测胎儿宫内情况，适时终止妊娠，保证母儿安全。同时患者是妊娠期糖尿病，血糖控制不理想，首选胰岛素治疗。而全身大面积疱疹，胰岛素注射部位选择困难，遵照指南规范胰岛素注射的同时，特殊情况特殊处理，通过B 超测出相对合适部位的皮下组织的厚度，选择合适的针尖，保证皮下注射。同时注意注射部位的轮换，床边交接注射部位皮肤情况，规范胰岛素注射，避免注射并发症的发生。该患者病情复杂，需要全面评估并掌握病情，根据病情及治疗方案的变化，制定相应的血糖管理方案，使血糖控制平稳。通过此例患者的护理，医护人员对妊娠期糖尿病合并疱疹样脓疱病患者的皮肤及血糖的发展及转归有了更加充分的认识，作为专科护士应该全面评估并掌握病情，分析护理重点及难点，要学会查找文献，运用指南，多学科协作共同管理，有理有据的开展护理工作，以保证母婴的平安。