2型糖尿病患者舌象与常见并发症的中医相关性研究进展*

曹锦秀 ，曹璐璐 ，王炳权 ，孙照东 ，董智强

（1.上海市第八人民医院，上海 200030；2.天津中医药大学，天津 301617）

2型糖尿病是一种受多种因素影响的具有病情多样、变化繁复、基本不可治愈的特点的疾病，根据西医的研究结果显示，该病的发病根本为相对或绝对胰岛素分泌不足引起的糖、脂肪及蛋白质等人体必需元素的代谢紊乱，伴随着病情的进展最终造成多种器官损伤及功能衰竭。因此对于该病并发症的早发现、早治疗尤其关键，然而在医疗技术落后的地区，实施极为困难。中医的舌诊具有灵活、准确的特点，在科学化、标准化、规范化的模式下对疾病的诊疗具有帮助。

糖尿病从疾病表现上来看应该归属于中医消渴病的范畴，临床患者以多尿、多饮、多食及消瘦为主要的症状表现。糖尿病初期的症状不明显，很难引起重视，病情危重时则会出现急性并发症有失水等表现，病久则出现与微血管、大血管、内脏或肌肉、骨关节等各种并发症和相应的体征。

消渴病名最早出现在《黄帝内经》，理法方药则出自于《金匮要略》，病因分类首见于《诸病源候论》，理论体系形成和发展于唐宋，成熟于明清时期。中医认为，热病火燥、房事不节、五志过极、过食肥甘、禀赋不足等因素是消渴发生的病因。病位上、中、下体现为肺、胃、肾3脏。主要病机体现为阴虚进一步产生燥热，在整个病理过程中以阴虚为本，是疾病发生发展之根源，燥热为疾病外在表现之标，是为假象。伴随着消渴病的进展，必然会累及不同的脏腑，进而表现出不同舌脉特征，对于消渴病并发症防的意义要远大于治。中医在临床上非常重视舌诊，将其作为审证求因、判断病情及转归等的重要部分，较之脉诊更易于掌握，更为切实可靠、辨病准确。故总结归纳2型糖尿病不同并发症的常见之舌象特征，为临床尽早诊断提供一定的参考。

1 糖尿病肾病（DN）

DN是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是终末期肾衰竭的主要原因[1]。在欧州发达国家和地区，约20%～40%的糖尿病患者最终进展为肾病[2]，在中国由于DN导致终末期肾病（ESRD）的发病率也呈现上升趋势[3]。

DN 属于中医“虚劳”“腰痛”“水肿”“消渴”等疾病范畴。疾病的早期类似中医消渴病的下消或者肾消，后期则跟“关格、虚劳、尿浊、水肿”等相似[4]。马艳春等[5]将DN病因归为外感六淫，劳欲过度，情志不遂，先天禀赋不足，饮食失宜，失治误治。梁海洋等[6]认为DN的基本病机特点是脾肾亏虚为本，毒邪、瘀血、水湿、痰浊等为标，脾肾亏虚，因虚致瘀，毒伤肾络，肾络为之癥瘕而致痰瘀相互搏结是其基本病理机制。

1.1 DN的舌象研究 王辰光等[7]通过观察110例糖尿病患者的舌象、杨亚平等[8]通过观察500例糖尿病患者的舌象，都发现舌质颜色中以红、绛色最常见，并且舌面多兼有裂纹；且年龄越大、病情越重、病程越长者，舌质越多见青紫、淡紫、紫暗。

孙飞[9]通过对56例老年早期DN患者中医证候的观察发现，DN患者伴随疾病的进展，血瘀内日益严重。武曦蔼等[10]发现，在2型糖尿病继发的DN患者中，气血虚、瘀热、痰湿证候广泛存在。

在舌苔方面，武曦蔼等[10]发现当DN进展至Ⅲ期时，津伤、阴虚的少苔、花剥苔较多，但是当病情发展至Ⅳ、Ⅴ期时，提示湿浊证的腻苔则出现较多，说明患者代谢水平进一步下降。孙飞[9]通过对56例老年早期DN患者中医证候的观察发现，糖尿病肾病患者舌苔主要表现为薄白苔。

叶彬华等[11]在分析舌色方面指出，DN的Ⅲ期以红舌为主，Ⅳ期主要是暗红舌，表明伴随病情发展，瘀血进一步加重；而Ⅲ期舌苔以黄厚腻苔为主，Ⅳ期主要是白厚苔、腻苔，表明伴随病情发展，热象逐渐减轻。

伴随着疾病的进展，机体逐渐趋于正气亏虚的状态，在舌象上的反应也是舌质偏淡、瘀血加重[12-13]、苔生腻腐，提示患者体内湿毒日盛、肾气益虚。提示医者在临床中应当正确把握主证、变证和兼证之间的关系，更准确的把握DN的中医病机，以便应用于临床。

2 糖尿病性视网膜病变（DR）

DR是糖尿病患者中存在的最常见但是初期极易忽视的微血管并发症，通常情况下当患者出现闪光感和视力减退时方才就诊最为多见，在专科检查中可见眼底玻璃体、黄斑的病变，甚至发展为视网膜血管硬化、渗出、出血、视神经病变及微小血管瘤等[14]。

中医古籍中提到的“血灌瞳神”“暴盲”“云雾移睛”等疾病大致与现代临床的DR相似[15]。该病由“消渴”发展而来，多见于消渴病中后期，现代医家多称其为“消渴目病”。现代医家研究表明，气阴两虚发展至肝肾亏虚是DR的主要病机，最终导致阴阳两虚，痰、瘀、郁贯穿发病的始终，并可以大致分为早、中、晚3个时期，分别对应气阴两虚证、肝肾亏虚证和阴阳两虚证[16]。

贺宏波等[17]按照苔质、舌质、苔色、舌下脉络、舌体5个要素对原始舌象记录进行拆分，数据表明，DR过程中：主要舌质为舌红少津、有瘀点瘀斑，舌苔主要为少苔。DR为糖尿病日久，五脏亏虚，痰瘀互结，最终伤及于目，目失濡养。其舌象主要为紫黯或暗红，舌胖或嫩，或有瘀点、瘀斑，苔少等[16]。

非增殖性DR患者常见提示脾气虚的齿痕舌和胖大舌，而舌色以淡红色、红色为主，舌苔常表现为黄白苔、薄苔和腻苔。在增殖性DR患者中齿痕舌依然多见，除此之外裂纹舌和胖大舌也属常见，其舌色多为淡红或黯淡，舌苔则无明显偏向[18]。

王方等[19]将DR分为痰瘀阻滞型、阴虚夹瘀型、脾肾两虚型、气阴两虚型4个证型。随着周围神经血管的受累的程度加重，视网膜血液供应必然受到影响，日久成瘀、成虚，DR与2型糖尿病属于局部与整体的关系，临证时掌握好中医辨证分型，一隅可知全局，以正确的辨证施治。

3 糖尿病周围神经病变（DPN）

在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现了与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征时，通常考虑为DPN[20]。DPN患者在糖尿病病程较长患者中发病率可达90%以上[21]，并且会出现代谢紊乱、血管损伤等多种症状，致残率较高[22]。

研究发现本病证型的演变主要遵从的是气虚血瘀型、阴血血瘀型、痰瘀阻络型最终发展至肝肾亏虚型的规律[23]，“阴虚”乃发病之关键因素，在疾病的进展过程中离不开“瘀血”“气虚”，“阳虚”是最终疾病转归，故而不同的病理阶段必然会伴随有鲜明的舌象特征。

纪文倩[24]根据对DPN患者研究后发现，大致归属于湿热阻络型、痰瘀阻络型、气虚血瘀型、阴虚血瘀型、肝肾亏虚型六个证型。分别对应的舌象：气虚血瘀证：舌色淡暗不鲜，苔薄白或有瘀点；阴虚血瘀证：舌暗红或嫩红，少津，花剥苔；痰瘀阻络证：舌紫暗，舌胖大，边有齿痕，苔白厚腻；肝肾亏虚证：舌质淡，少苔或无苔；阳虚寒凝证：舌暗淡，苔白滑，或有瘀点；湿热阻络证：舌红苔黄腻。

现代研究显示，DPN发病人群以60岁以上老年人多见，其糖尿病病程集中在6～10年，DPN病程集中分布在1～5年[25]，这一结果直接说明DPN大都在2型糖尿病的中后期发病，在病理表现为本虚标实为主，因此其舌象与疾病本身可能存在一定的误差，在辨证施治时一定要考虑疾病的整体的关系。李硕等[26]对DPN患者进行中医证候学研究发现临床表现最多为四肢麻木、刺痛、脉涩、舌底脉络曲张、气短懒言、口干咽燥、周身乏力、烧灼感、皮肤瘙痒等，提示该疾病进展多伴随气阴两虚、血脉瘀阻等病机。

伴随着控制血糖手段的进步，2型糖尿病患者的病程势必呈现延长趋势，出现DPN的几率也随之增加，在DPN的发病初期，患者大都有因无症状而不自知的情况，加之现在并无专门的诊疗设备。当疾病得以明确诊断时已经接近中期，对于疾病的治疗无疑是雪上加霜，中医舌象具有独特的诊断学优势[27]，可以更早更灵敏的反映疾病的进展和程度，针对不同的证型、舌象，可以对该疾病有一个明确的认识，为后续的治疗提供可靠的参考。

4 糖尿病酮症

糖尿病酮症是糖尿病的一种严重急性并发症[28]，当糖尿病患者在短期内因遭遇应激情况，如感染、外伤、急性心脑血管疾病，或者停药、失水、过劳、饮酒、过食、情志失常等因素，体内糖代谢紊乱加重，糖尿病患者的胰岛素绝对或相对缺乏时，血糖升高，造成体内脂肪分解过度，酮体水平激增[29]，血清酮体积聚超过正常水平时，称为酮血症[30]。

4.1 病因病机 糖尿病酮症的发病机制，多属正虚邪滞[31]。随着病程延长，病情反复，其正虚主要以脾虚为主，多表现为倦怠乏力，形体消瘦，纳呆等脾虚气弱的症状。正如《灵枢·本脏》篇所说：“脾脆善病消痒”[32]。脾气虚弱，复感邪毒，正气愈虚，痰湿化火，壅塞三焦，阴阳失位。

4.2 舌象 对于病情较重患者无法描述病情，在西医传统的“消酮”的过程中，舌诊同样可以作为辨证施治的重要依据。张咏梅等[33]研究发现，糖尿病酮症患者在舌质方面表现多为红绛舌，舌体则表现为裂纹舌，舌苔则多为黄燥苔，舌下脉络则多为青紫。

4.3 中医证型 糖尿病合并酮症酸中毒可分为：阴阳俱虚型、浊毒内蕴型、气阴两虚型、阴虚热盛型4个证型[34]。也有医家根据患者病情由重到轻分为阴阳两脱证、浊毒内闭证、浊毒内滞证、燥热内盛证[35]，对症使用如参附汤合生脉散、安宫牛黄丸合紫雪丹、黄连温胆汤合增液承气汤、白虎加人参汤和玉女煎加减等急救之品救逆使用。

近年来随着药理学的研究的深入和技术的提高，中医药受到越来越多学者们的关注，中药复方含有多种生物碱类、黄酮类、萜类和多糖类降糖活性成分，通过调节糖脂代谢、炎症通路、氧化应激水平、氨基酸代谢，修复与再生胰岛β细胞等多途径多环节增强胰岛素敏感性的作用特点，降糖机制协同互补，强强联合，减毒增效。这再一次证明了中医是与时俱进、拥有旺盛生命力的1门科学，针对2型糖尿病患者，通过对其中医舌象及并发症的研究，可初步探讨其内在联系及相关性，为后续的治疗方案的确定、防止并发症过早出现、防止并发症进一步恶化具有非常积极的指导意义。