熊明炤主任运用补阳还五汤治疗儿童腺样体肥大经验

潘梦晨，熊明炤

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，苏州 215003）

腺样体又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁交界处，形似半个剥皮橘子，是咽淋巴环内环的淋巴组织团块。儿童出生后就有腺样体，6～7岁发育为最大，10～12岁逐渐退化萎缩，成人基本消失。腺样体增生并引起相应症状者称腺样体肥大。腺样体自身及邻近组织炎症的反复刺激是其重要病因。咽喉反流与儿童腺样体肥大也存在一定相关性[1]。部分腺样体肥大儿童还具有过敏性体质，变应原有户尘螨、真菌、牛奶、鸡蛋白等[2]。儿童腺样体肥大可引起分泌性中耳炎、鼻窦炎、气管炎、睡眠打鼾、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。严重者影响儿童的颌面发育，主要是对下颌的位置和形态有影响[3]。目前西医治疗本病以鼻内糖皮质激素喷鼻、白三烯受体拮抗剂口服和手术切除为主，但部分患儿术后仍会复发，且腺样体切除术至今仍存在争议，中国尚无统一标准。

熊明炤主任是苏州市中医医院耳鼻喉科主任，南京中医药大学副教授，师从著名老中医顾君安先生，中医基础深厚，临床经验丰富，治疗儿童腺样体肥大颇有心得。他认为小儿系稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肺脾虚弱是根本病因，气虚血瘀是主要病机，加减补阳还五汤，临床疗效显著。他善用醋三棱、醋莪术、虎杖、半枝莲、石见穿、皂角刺、积雪草等中药。笔者有幸跟师研习，获益匪浅，现将其对儿童腺样体肥大的治疗经验总结如下。

1 中医文献相关记载

中医古籍并无“腺样体肥大”的病名，有人将其归属于“鼻窒”“乳蛾”“鼾眠”“痰核”的范畴。本病的特点也可参考历代医家对“颃颡”的记载。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……属肝络胆，上贯鬲，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于颠。”杨上善注释：“喉咙上孔名颃颡。”张介宾注释：“颃颡，咽颡也。”张志聪注释：“颃颡在会厌之上，上腭与鼻相通之窍是也。”又有《灵枢·营气》曰：“从肝上注肺，上循喉咙，入颃颡之窍，究于畜门。”杨上善注释：“颃颡，当会厌上双孔。畜门，鼻孔也。”张志聪注释：“颃颡，鼻之内窍。”另有《灵枢·忧恚无言》曰：“颃颡者，分气之所泄也……人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”张志聪注释：“颃颡者，腭之上窍，口鼻之气及涕唾从此相通，故为分气之所泄，谓气之从此而分出于口鼻者也。”张介宾注释：“颃，颈也。颃颡，即颈中之喉颡。当咽喉之上，悬雍之后，张口可见者也，颡前有窍，息通于鼻，故分气之所泄也。”从上述来看，“颃颡”可指后鼻孔、鼻咽部、喉咽部。故有人将腺样体肥大称为“颃颡不开”或“颃颡闭塞”。

2 病因病机

鼻为肺之窍，咽为肺之门户，鼻咽为清空之窍，是肺之所主。肺主气，司呼吸，调节全身气机的升降出入，肺气充沛，气机宣畅，则清窍通利。脾胃为气血生化之源，运化水谷精微布散于全身，脾气主升，鼻咽清窍之通畅有赖于脾主升清来滋养。小儿系稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，在生理上表现为肺脾虚弱。肺常不足，正气虚弱，易感外邪，且无力抗邪外出，致邪气滞留颃颡。《灵枢·顺逆肥瘦》曰：“婴儿者，其肉脆，其弱血少。”《温病条辨·解儿难》曰：“脾胃薄弱……神气怯弱，筋骨未坚。”小儿脾常不足，失于健运，水谷精微化生乏源，致气血亏虚，颃颡不利。肺与脾在生理上相互促进，病理上互为因果。肺气的充足需要脾胃运化输布的水谷精微来滋养，脾气的健运需要通过肺气的宣发肃降来实现。由此可见，小儿先天禀赋不足，尤以肺脾气虚为甚。

隋代巢元方《诸病源候论》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也。气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”指出本病与气血关系密切，气属于阳，血属于阴，气血之间具有阴阳之间相互依存的关系。“气为血之帅，血为气之母”，血的运行有赖于气的推动，气的正常生理功能发挥对保证血液的运行有着非常重要的意义，气行则血行，气滞则血瘀。正如《读医随笔》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”小儿脏腑娇嫩，肺脾气虚，故气与血之间互根互用的功能失调。气虚无力推血运行，血行迟缓，久而成瘀，瘀血与邪浊阻于颃颡，致腺样体肥大，引起鼻塞不畅、夜寐打鼾、呼吸暂停等症状。故小儿腺样体肥大的根本原因是肺脾气虚，病机是气虚血瘀。肺为娇脏，不耐寒热，卫外不固，易被外邪侵袭。脾胃虚弱，运化失调，气血生化无源。气虚无力行血，瘀血内生，日久血瘀与邪毒交结于颃颡而发为本病。

3 治疗原则

3.1 初期补气活血 小儿腺样体肥大初期除了睡眠打鼾外，尚有鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰、发热、汗出、咽痛等外感之象。外感初期的症状皆因小儿肺脾虚弱，卫外不固，六淫邪气的侵袭所致。依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，考虑气虚血瘀的病机，治疗初期以补气活血为主，同时辅以祛邪。熊明炤主任选用补阳还五汤为基础方，具体方药如下：生黄芪 20 g，当归 10 g，党参 10 g，川芎 6 g，红花 6 g，醋三棱6 g，醋莪术6 g，生地黄10 g，生甘草5 g。黄芪味甘，气微温，归肺、脾经，乃补气之圣药，方中重用生黄芪为君药以大补元气。当归、党参共为臣药，当归长于补血活血，使化瘀而不伤血，党参长于健脾益肺，协助黄芪增强益气之效，使气盛以促血行。川芎、红花、醋三棱、醋莪术均为佐药，共奏活血祛瘀之功。川芎为血中气药，在活血方中配用可增强行血散瘀之效。熊明炤主任考虑到补阳还五汤原方中的桃仁存在一定的毒性，故将桃仁换为醋三棱、醋莪术，既能发挥活血化瘀的作用，又可保证小儿用药的安全性。若患儿血瘀邪毒较甚，可加刺猬皮10 g，虎杖10 g，半枝莲10 g等破瘀解毒之药。生地黄养阴生津，生甘草调和诸药。上方诸药合用，内外兼顾，使气虚得补，血瘀得散，且补气而不滞邪，祛瘀而不伤正。若小儿涕脓色黄者，加鱼腥草、金荞麦；流涕不止者，加五味子、煨诃子；咳嗽痰多者，加紫石英、蜜紫苑等。

3.2 中期散结消肿 当小儿上呼吸道感染症状得以缓解或消失，而张口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暂停等症状仍然显著时，治疗的重点为消除腺样体的病理性肥大或肿胀。肥大的腺样体可以堵塞后鼻孔和鼻咽腔气道，甚至压迫咽鼓管咽口，导致鼻塞不通，张口呼吸，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和分泌性中耳炎。《丹溪心法附余》注：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”《医林改错》云：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”为了消除腺样体的有形结块，熊明炤主任在补阳还五汤的基础上加用散结消肿之药，如石见穿10 g，皂角刺6 g，积雪草10 g等。石见穿长于散结消肿、清热利湿，皂角刺长于消肿托毒、搜风杀虫，积雪草长于解毒消肿、清热利湿，诸药合用攻散之力较甚，可直达病所以消颃颡有形之块。小儿肺脾娇嫩，正气不足，卫外不固，复感外邪，阻络气机，壅遏气血，致腺样体质硬难消，表面凹凸不平，病程迁延，日久不愈。故治疗中期当针对局部病灶，适时加用散结消肿之药。石见穿、皂角刺、积雪草均具有攻散之力较强的特点，针对局部病灶运用能有效缓解鼻塞不通、睡眠打鼾、呼吸暂停等病理性增生的腺样体堵塞邻近组织引起的症状。

3.3 后期顾护脾胃 缓解期时，患儿清窍通利，鼾声已消，却纳食不馨。熊主任认为，此期的重点在于补益脾胃，调和五脏。脾胃为后天之本，气血生化之源，小儿生机旺盛，发育迅速，需要脾胃运化的水谷精微来营养机体。正如《医学正传》曰：“其清者倏焉而化为气，依脾气而上升于肺，其至清而至精者……助血脉，益气力，而为生生不息之运也。”此外，当代小儿常饮食不调，形体多肥胖，喜食肥甘厚腻，更易损伤脾胃。“百病皆由脾胃衰而生也”，小儿脾胃虚弱，中气下陷，正气不足，正不胜邪，所以腺样体肥大患儿常反复感邪，病程缠绵，迁延难愈，甚者变生它疾。故本病后期的治疗重点在于顾护脾胃。此时患儿邪毒血瘀之邪渐去，而正虚之象外露，可酌情减去活血化瘀、散结消肿之药，加用健脾消食、化湿和胃之药，如鸡内金6 g，炒薏仁10 g，炒稻芽10 g，炒谷芽10g，焦神曲10 g，广藿香6 g等。鸡内金、炒稻芽、炒谷芽、焦神曲均有消食和中，健脾开胃之效。炒薏仁利水渗湿，健脾除痹。广藿香芳香化湿，和胃止呕。诸药与原方中的生黄芪、当归、党参合用，既能补益中气，又能健脾化湿。从治未病方面看，小儿正气充足则卫外有力，食欲旺盛则生化有源，脾胃功能得以改善，免疫系统得以增强，可有效避免呼吸道感染反复发作，防止腺样体病理性增生复发，达到未病先防的目的。

4 典型病案

患儿女性，6岁，2018年10月11日初诊。主诉：夜寐打鼾5月，外感后加重1周。现患儿夜寐打鼾，憋气时作，张口呼吸，鼻塞不通，流涕质脓，平素自汗，纳食不馨，二便尚调。局部检查：双侧下鼻甲略肿，双侧下鼻道可见大量黄色黏稠分泌物，咽部淡红，扁桃体II度，舌暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：外院X线摄片示腺样体肥大，堵塞后鼻孔约2/3。既往有反复呼吸道感染病史2年余。熊明炤主任拟补阳还五汤加减，治以补气活血为主，辅以通窍排脓。处方：生黄芪20 g，当归10 g，党参10 g，川芎 6 g，红花 6 g，醋三棱 6 g，醋莪术 6 g，生地黄 10 g，鱼腥草10 g，金荞麦10 g，生甘草5 g。7剂，每日1剂，浓煎温服，早晚1次，每次50 mL。

2018年10月18日2诊。患儿夜寐打鼾仍有，憋气减少，鼻塞流涕明显缓解，平素自汗，纳食不馨。治疗上加强化瘀解毒，散结消肿。上方去鱼腥草、金荞麦，加虎杖10 g，半枝莲10 g，刺猬皮6 g，石见穿10 g。14剂，每日1剂，浓煎温服，早晚1次，每次50 mL。

2018年11月1日3诊。患儿鼾声已消，无呼吸暂停，无鼻塞流涕，汗出减少，仍有纳食不馨。治疗上重视健脾和胃。上方去虎杖、半枝莲，加广藿香6 g，鸡内金6 g。14剂，每日1剂，浓煎温服，早晚1次，每次50 mL。

患儿2周后复诊，未见鼾声、憋气、自汗，现患儿食欲渐佳。局部检查：双侧下鼻甲正常，咽部淡红，扁桃体正常。复查鼻咽部侧位X线未见腺样体肥大。患儿病情明显缓解，嘱前方继服1周巩固治疗。随访3个月，患儿未复发上呼吸道感染及腺样体肥大。

按语：患儿平素体虚，正气不足，血行不畅，此次因上呼吸道感染使病情加重。熊明炤主任拟补阳还五汤加减，治以补气活血为主，同时指出该患儿初诊时尚有鼻塞、流涕、质脓的外感热象，故予鱼腥草、金荞麦以清热解毒，排脓止涕。2诊时患儿鼻塞流涕症状明显缓解，夜寐打鼾仍有，加虎杖、半枝莲化瘀解毒，刺猬皮、石见穿散结消肿，专功血瘀邪浊积聚颃颡之肿物。3诊时患儿鼾声憋气已消，考虑患儿平素自汗，纳食不馨，治疗侧重顾护脾胃，方中配以鸡内金、广藿香，一则消食和胃以改善纳差，二则健运脾胃以扶助正气。

5 讨论

如今，越来越多的家长因畏惧手术切除腺样体疗法和术后并发症而寻求中医药治疗。熊明炤主任依据中医整体观念进行分期论治，加减补阳还五汤治疗气虚血瘀型儿童腺样体肥大，在消除腺样体肿大，改善症状和缩短病程方面具有一定的优势。小儿素体虚弱，肺脾气虚，气虚无力行血，阻遏经络，日久成瘀，血瘀聚而不化，凝结于颃颡，发为本病。熊明炤主任以补气活血为治疗总则，以补阳还五汤为基础方，根据病情轻重和病程进展而分期论治，取得了令人满意的疗效。外感初期扶正气，祛外邪；中期病程迁延，着重散结消肿，平夜间鼾声；缓解期顾互脾胃，未病先防。现代药理学研究显示，方中诸药确有活血化瘀的功效，如当归与川芎配伍可以明显改善急性血瘀大鼠血液流变学和凝血功能[4]。三棱通过调控中枢神经系统的神经递质活性达到调节血管内皮细胞黏附分子表达及血小板线粒体功能介导血小板的凋亡，从而发挥抗血栓形成及抗血小板聚集的作用[5]。半枝莲总黄酮可改善大鼠糖尿病模型的糖脂代谢和血液流变学，包括降低血浆粘度、红细胞压积及血沉水平[6]。羟基红花黄色素[7]、莪术二酮[8]、虎杖苷均具有显著的抗血栓形成和抗凝血作用。

因腺样体肥大会造成患儿“腺样体面容”和学习、情绪、品行问题，所以及早干预治疗本病极其重要。熊明炤教授基于多年临床经验，执简驭繁，分期论治，颇有疗效。中医药治疗儿童腺样体肥大具有安全有效、不良反应少和增强体质的独特长处，深受家长青睐。然而，目前中医学者对于儿童腺样体肥大的辨证分型和选方用药尚无统一论述。因此，笔者将继续探索中医药治疗腺样体肥大的理论依据和临床实践经验，发挥传统医学的优势，开拓更广阔的前景，更好地服务于患儿。