王金榜教授平脉辨证治疗寒凝证型腰椎间盘突出症的经验*

彭光远，何晓辰，苏敬彬，刘英杰，王金榜

（河北中医学院第一附属医院中医药特色研究室，石家庄 050011）

腰椎间盘突出症（LIDH），是指腰部的椎间盘发生退行性改变，在多种因素的作用下，椎间盘的纤维环发生变薄、破裂，髓核组织从破裂之处突出，刺激和压迫相邻的组织，如脊神经根、马尾神经，从而产生腰腿疼痛为主要表现的一种综合征，严重影响患者的生活质量[1]。《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”腰椎间盘突出症是临床常见慢性疾病之一，属于中医“痹病”范畴，临床多见寒凝证。传统的手术疗法创伤大、花费高，对于部分患者难以耐受，而中医药的治疗则对此具有相对的优势。

国医大师李士懋先生创立平脉辨证的思辨体系，凡见痉脉、恶寒、疼痛即可辨证为寒凝证，并遣制寒痉汤专方治疗。王金榜教授师承国医大师李士懋先生，为李士懋先生的开门弟子，是河北中医学院附属医院中医骨伤专业硕士研究生导师、原骨科主任，现任中医药特色和国医大师李士懋研究室主任。主张坚持中医理论指导下的现代中医临床，中西医融合互鉴，突出中医药特色，提高综合服务能力和救治水平的理念。擅长中西医结合治疗各类骨科疾病[2-7]。基于平脉辨证思辨特点，创新性应用寒痉汤治疗寒凝证型骨科疾病，临床广泛用于治疗颈肩腰腿痛疾病，效果显著。现就平脉辨证治疗寒凝证型腰椎间盘突出症总结如下。

1 寒痉汤的理论依据

《素问·举痛论篇》中云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”寒性凝滞，寒邪侵扰在脉外，经脉受寒而蜷缩不展，蜷缩不展后进而痉挛，从而形成李士懋先生所谓的“痉脉”形态，即沉弦拘急，表现出一种痉挛的形态。经脉蜷缩不展，外在的细小脉络也不能避免，表里引攻，气血凝滞，不通则痛，所以发生疼痛，《张氏医通》曰：“诸寒为痛。”提出“不温则痛、不松则痛”的观点[8-9]，即阳气受寒邪克袭，阳气馁弱而经筋不舒引起疼痛，筋骨肌肉受寒引起软组织的挛缩黏连，引起疼痛。得温则温散寒邪，使经脉舒展，气血得以运行，所以使疼痛得到了缓解。此条文也说明了寒凝证痉脉、疼痛、畏寒、得热痛减等临床表现。

2 寒痉汤的由来

《金匮要略·水气病脉证并治篇》曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。”除了上述症状，还记载了手足厥逆，腹胀肠鸣，骨痛，恶寒等临床表现。《诸病源候论·气病诸候》曰：“夫气分者，由水饮搏于气，结聚所成。”这里所说到的气分，是因阳气虚弱而寒气水饮趁机乘之，郁结于人体之气分。方以温阳散其寒邪，行气化其水饮，阳气行而寒邪自除、水饮自散，气化可行，阴阳和而愈。纵观此方，具备温阳散寒、通气化饮之功效。止痉散收录于《方剂学》教材，由全蝎、蜈蚣两味药物组成，具有通络止痛、息风止痉之功效。由此李士懋先生综合两方之功效，合为寒痉汤。寒痉汤组成和参考用量如下：桂枝10～12 g，生姜 6～15 g，大枣 3～10 枚，炙麻黄 6～12 g，细辛 3～10 g，炮附子 6～15g（先煎），炙甘草 6～10 g，全蝎2～10 g，蜈蚣1～20条[10]。麻黄、桂枝相须为用，温肌肤腠里，有解表散寒之效；细辛入肾，有麻黄相助更可发越肾阳；炮附子可温补阳气、补火助阳；生姜、大枣顾护胃气，更从中、上二焦加强祛寒助阳之力；全蝎味辛而性平，蜈蚣味辛而性温，两药都具有息风止痉，通络止痛，解毒散结之功效，两药相配，上行达头面，下行达足膝，行里走脏腑，行表达经络，亦可散寒通络，又可平肝息风；炙甘草益气和中，调和诸药。由此寒痉汤全方共凑温阳散寒、解表化饮、通络止痛之功。

3 寒痉汤的适应证

寒痉汤适用于一切疾病中的寒凝证。李士懋先生在多年的临床研究与实践中创立了平脉辨证理论，提出寒凝证脉诊为“痉脉”，寒凝证的诊断标准为以下三点：一是脉诊为“痉脉”，二是有恶寒怕冷症状，三是有身体有疼痛的表现。其中，痉脉为诊断标准的最重要部分[11]，占诊断标准的80%以上。痉脉，即是脉沉弦拘急，诊脉时医者感觉指下脉象搏动不舒展，如转绳索，紧张度很高。关于痉脉，乃是由于寒邪收引，气血不得畅达所致[12]。恶寒，指身体出现恶寒怕冷症状，如腰背胸腹、四肢关节冷等，此因阳气虚弱，寒邪凝滞，经脉不通，温摄失司所致。疼痛，即是身体出现疼痛，如常见的腰背部疼痛、肘膝关节处疼痛、颈肩头痛等，此因寒凝经脉，气血阳气不能条达通畅，导致不松则痛，不通则痛。

4 寒凝证的转归

服用寒痉汤后要配合上辅汗三法，令其汗出。患者汗出透，即正汗已出；未出现汗透则继续服用。汗出后，再根据患者的脉象和症候，做出下一步相应的治疗。辅汗三法即啜粥、温覆、频服，目的是为了使患者出正汗。正汗是指全身微似有汗、持续出现、全身汗出后而痉脉转为平脉或其他脉象、身凉而静四个特点[13]。在寒凝证中若出正汗，则是寒凝得解，阳气已升，阴阳相合的特征，代表着疾病向治愈的方向发展。

5 典型病案

患者男性，55岁。2019年9月1日初诊：腰背部疼痛1年，加重伴左下肢疼痛10 d，平素畏寒怕冷、易抽筋，咳嗽、打喷嚏腰部疼痛加重，每遇寒冷天气疼痛加重，项背强急，小腹时有冷痛，无汗，纳差，寐差，小便清长，大便稀，每日2～3次。脉沉弦拘急，舌淡苔白。体格检查：腰椎生理曲度存在，左侧（T12-L5）腰背肌紧张，L4-S1棘间及棘旁压痛（+），叩痛（-），放射痛（+）。左侧梨状肌压痛（+），直腿抬高试验左30°，右60°。左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，左侧小腿外侧皮肤感觉较差。腰椎核磁共振成像（MRI）示：L4-S1椎间盘突出。诊断：中医诊断：腰痹病阳虚寒凝证。西医诊断：腰椎间盘突出症。治以：温阳散寒。方用：寒痉汤加减。组方：桂枝12 g，炙甘草8 g，干姜10 g，大枣7枚，麻黄8 g，细辛3 g，炮附子10 g（先煎），全蝎3 g，蜈蚣3条，仙灵脾10 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g。3剂，水煎服。另嘱患者辅汗三法取汗、坚持腰椎健康管理处方。

2诊：患者服药1剂后汗即出，另服2剂后腰背部疼痛伴下肢放射痛减轻，畏寒怕冷、抽筋、小腹冷痛症状也有所缓解，每凌晨腹痛腹泻1次，纳差，寐可。脉：沉弱无力。舌：舌淡苔白。辨证：肾阳虚衰。治以：温阳补肾，涩肠止泻。再嘱患者不必刻意求汗，方用：予右归丸加减，组方：熟地黄30 g，炮附子12 g，桂枝 12 g，山药 15 g，山茱萸 10 g，菟丝子15 g，当归 15 g，杜仲 15 g，鹿角胶 12 g，枸杞子 12 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，仙灵脾10 g。7剂，水煎服。

3诊：患者服药7剂后腰背部疼痛伴下肢放射痛、畏寒怕冷症状明显缓解，腰椎活动度增大，偶有抽筋，大便每日1次，便成形，小便可。纳可，寐可。体格检查：腰椎生理曲度存在，未见腰背肌紧张，L4-S1棘间及棘旁压痛（+-），叩痛（-），放射痛（-）。左侧梨状肌压痛（-）。直腿抬高试验左60°，右70°。左下肢肌力5级，右下肢肌力5级，左侧小腿外侧皮肤感觉正常。处方加麻黄8 g，炮附子15 g，继服，后随证加减服用汤剂，嘱坚持腰椎健康处方而愈。2个月后电话随访患者，患者诉已无腰背疼痛伴下肢放射痛，腰椎活动度可，纳可，寐可，二便调。

按语：患者腰背部畏寒、伴有腹部凉痛，脉为痉脉，辨证为阳虚寒凝。寒主凝泣，寒邪侵入机体则使气血凝滞，不通则痛，阳虚不温，不温则痛，筋络挛急，不松则痛，共同作用于机体，患者则见腰背部的畏寒疼痛，腹部凉痛等症状。气血不畅，经络不通，筋络挛急，则见抽筋。肾阳不温，则小便清长，大便稀。肾阳不足，无法上济心阳，心肾不交，则寐差多梦。以寒痉汤加减，温阳散寒，通络止痛，再辅以“辅汗三法”，使寒邪随汗而出，寒祛而阳升，脉络通畅，气血温煦有力，则腰痛诸症缓解。二诊为何不再刻意求汗出？《伤寒论》中，张仲景提出正虚者为汗法的禁忌之一，寒痉汤汗法汗出后患者脉象已转沉弱，寒邪已祛，为肾虚之证，予右归丸温阳补肾，故患者冷痛、腹泻症状进一步好转。患者初诊也有正虚之象，为何求汗出？李士懋先生认为发汗法有广义与狭义之分，广义为运用八法求取正汗，非必然汗出。而狭义汗法为必令其汗出。若发汗法与其他治疗方法结合使用时，当灵活运用汗法，不必被张仲景汗法所局限[14]。此案扶正发汗，汗法祛邪的同时扶住正气，王金榜教授灵活运用李士懋先生之汗法，使患者寒邪尽祛，阳气内生，正气存内，故患者腰痛诸症皆除。

6 小结

王金榜教授以平脉辨证思辨特点指导，灵活运用寒痉汤治疗寒凝证型骨关节疾病，临床上倡导“人病合一，病证结合，平脉辨证，方证相应”的治疗理念，治疗上遵循“药法并重，内外兼治，医患合作，养治结合，治在养中”的原则，应用寒痉汤治疗寒凝证型腰椎间盘突出症，有效的缓解腰椎间盘突出症引起的疼痛，并在此基础上总结出了一套集保护、锻炼、治疗三合一的腰椎健康管理处方，倡导“因病而异，辨证施养”，取得了良好的临床效果。总体上，王金榜教授平脉辨证应用寒痉汤治疗寒凝证型腰椎间盘突出症有效的治疗了腰椎间盘突出症引起的诸多症状，使腰椎关节功能得到恢复，寒凝证得到治愈，为今后中医药治疗骨关节疾病开创了新的思路，值得临床广泛推广。