新生儿先天性食管闭锁并甲状腺功能低下六例临床分析

曹 辛，张 鸿，吴 骏，洪 伟，陈 健

（昆明市儿童医院 心胸外科，云南 昆明 650228）

先天性甲状腺功能减低症（先天性甲低） 是由于甲状腺激素产生不足，或者是甲状腺激素的受体缺陷而导致的一种先天性疾病，是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一，在新生儿期可直接影响手术治疗效果，现将本文收治的6 例先天性食管闭锁合并先天性甲低的治疗报告如下。

资料与方法一、一般资料 本组患儿6 例：男4 例、女2 例，第一胎4 例、第二胎2 例，足月产3 例，早产3 例，均为顺产，出生体重1700～2850g，平均2350g。Apgar 评分不详。出生后不久出现气促、发绀、呛咳、不能进食，出生1～5d 后从外院转入本院治疗。1 例患儿母亲有“甲减”病史，有服用“甲状腺素”史，具体不详，其余患儿父母身体健康，家族中无遗传病及传染病史。出生后未作过甲筛。入院体检：W1700～2700g、平均2330g，发育差、气促、唇绀、三凹征（+），2 例见皮肤黄染，双肺呼吸音粗，可闻音，2 例胸骨左缘3-4 肋间可闻2-3 级SM，腹平软，未及包块。

二、方法 本组经食管碘水造影检查确诊：均为Ⅲ型先天性食管闭锁。2 例术前因呼吸困难行气管插管，呼吸机辅助呼吸。手术日龄4～8d、平均5.2d。均Ⅰ期行食管闭锁矫治术，术中证实为Ⅲ型先天性食管闭锁。术后呼吸机辅助呼吸10～16d，其中2 例分别于术后6d、8d 拔出气管插管，但因出现呼吸困难并进行性加重，分别于拔管后4h、6h 再插管，呼吸机辅助呼吸3～4d 后成功停呼吸机，拔出气管插管。本组患儿术后2～4d 开始出现面部臃肿、双下肢、腰背部及头枕部皮肤浮肿、不同程度的皮肤花纹、心率增快、双肺渗出增加、动脉血氧分压及血氧饱和度降低、腹胀、尿少，查血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）：（0.04～0.72）nmol/L、平均0.46（参考值0.27～4.20）nmol/L，游离甲状腺激素（free thyroxine，FT4）：（10.02 ～16.71） pmol/L、平 均14.52（参考值19.0～39.0） pmol/L，考虑先天性甲低，采用从留置的鼻胃管给予L-T4 治疗，能进食后改为口服，剂量15μg·kg-1·d-1，用药2～4d 后上述体征开始逐渐好转。

结 果本组给予甲状腺素时间为2w，用药后分别于5d、10d、以及停药后5d 复查血清TSH及FT4 正常。术后12～17d 作食管造影未见异常，未发生吻合口瘘，开始经口进食，治愈出院。出院后未继续服用L-T4，6 例随访4～7m，分别于术后1m 及3m 复查血清TSH，FT4 未见异常。

讨 论先天性甲低是由于甲状腺激素产生不足，或者是甲状腺激素的受体缺陷而导致的一种先天性疾病，是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一。由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或症状轻微，对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法，我国的发病率约为1/2050[1-3]。先天性甲低如果不能得到及时的诊治，最终将导致新生儿的生长迟缓和智力低下。先天性甲低按病变部位可分为原发性和继发性，原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致，其特点为血TSH 升高和FT4 降低，甲状腺先天性发育异常是最常见的病因,多数新生儿甲减没有特异的临床症状，或者是症状轻微，如黄疸较重或黄疸难以消退，嗜睡少哭，哭声低下，吸吮无力，面部臃肿，前囟门较大，心率缓慢，皮肤花纹（外周血液循环差） 等。继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体，又称中枢性甲低，特点为FT4 降低，TSH 正常或下降，较少见。无论是原发性甲减还是继发性甲减，一旦确诊之后应该进行积极的治疗。发现比较早，治疗比较早的患儿，可以及时纠正甲状腺功能低下的状态，避免出现中枢神经系统的损伤，积极治疗的患儿可以达到正常水平的神经系统发育和智力水平，而晚发现，晚治疗的患儿，生长发育可能可以赶上同龄儿童，但是神经精神发育的迟缓是不可逆的。先天性甲低根据疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低，持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏，患儿需终身替代治疗，暂时性甲低指由于母亲或新生儿等各种因素，致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏，甲状腺功能可恢复正常的患儿[1]。脑垂体分泌TSH，作用于甲状腺，正常情况下，血循环中T4 中99.98%与相应蛋白结合，游离的只有0.02%，即FT4，T4 反映甲状腺的整体合成功能。确诊性检查：测定血清FT4和TSH，FT4 浓度不受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响。若血TSH 增高、FT4 降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH 增高、FT4正常，可诊断为高TSH 血症。若TSH 正常或降低，FT4 降低，诊断为继发性或者中枢性甲低[1]。

治疗：首选L-T4，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量（10～15） μg·kg-1·d-1，1 次/d 口服，尽早使FT4，TSH 恢复正常，FT4 最好在治疗两周内，TSH 在治疗4 周内达到正常。需定期复查患儿血FT4，TSH 浓度，以调整L-T4 治疗剂量。治疗后2 周首次进行复查，如有异常，调整L-T4 剂量1月复查。部分高TSH 血症患儿在随访过程中可发现FT4 增高，需逐步减少服用的L-T4 剂量，直至停药观察。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上[1]。

本组病例由于患先天性食管闭锁，出生后需要尽早手术治疗，又因为未做甲筛，因而在治疗中未能及早诊断甲低并及时用药，出现临床表现后作进一步检查才明确诊断，增加了治疗的风险[1]。根据对治疗结果分析，本组病例应为先天性甲低中的暂时性甲低。认为对先天性食管闭锁患儿应尽早作血清甲状腺素检查，如果在治疗中患儿出现面部臃肿、双下肢、腰背部及头枕部皮肤浮肿、皮肤花纹、心率增快、双肺渗出增加、动脉血氧分压及血氧饱和度降低、腹胀、尿少时，应考虑有甲低可能，检查TSH 及FT4 以明确诊断，及时给予L-T4 治疗，本组治疗效果满意。