浅析贾英杰教授运用“升降学说”治疗肺癌经验*

刘筱迪 ，李小江 ，牟睿宇 ，邬明歆 ，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

肺癌是原发性支气管肺癌的简称，目前在世界范围内发病率和病死率均位列恶性肿瘤之首，据2020年美国癌症中心统计全美新发肺癌病例228 820例，且病死率在男性和女性恶性肿瘤患者中均位于首位[1]。中国最新研究亦表明，2015年全国病死率及发病率中肺癌高居首位[2]。肺癌患者临床表现较为复杂，症状体征受到多个因素的影响，如肿瘤生长部位、病理种类、并发症和是否发生转移等。由于肺癌早期症状不典型容易漏诊，大多数患者就诊时已属晚期，预后差，5年生存率仅有18%[3]。

肺癌常规治疗方式包含手术治疗、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等，手术是早中期肺癌的主要治疗方式。放化疗虽然在一定情况下可以延长患者的生存时间，但存在较大的毒副作用，严重影响患者的生活质量，而且未明显降低病死率[4]。靶向及免疫治疗虽然不良反应相对较小，且可以提高生存率，但是也存在个体差异大、价格昂贵以及获得性耐药等问题。传统治疗手段已进入瓶颈期，综合治疗已经成为肺癌主流治疗方式，中医药依托其改善临床症状、稳定瘤灶，增强化疗的疗效、减轻放化疗的毒副作用，增强机体免疫功能、延长带瘤生存时间、提高生活质量等方面的优势，成为肺癌治疗的重要组成部分[5]。

肺癌属中医“痞癖”“息贲”“肺积”等范畴，肺癌发病虽具有多样性、复杂性，均不外乎内因外因两个方面，外因包括六淫邪毒、七情内伤、饮食劳倦；内因主要为正气虚损。邪毒入侵，正气虚损，脏腑气血功能失调，以致肺气失于宣降，气机不畅，气滞血瘀，痰凝湿聚，痰毒瘀互结，久成肺积[6]。

气机升降理论作为中医理论的重要组成部分，是指导中医药治疗恶性肿瘤的基本理论，其从动态角度高度概括了脏腑特性、气化功能及人体的生命活动。《素问·举痛论》中提到“百病生于气也”，《素问·六微旨大论》中也指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”故升降学说早在《黄帝内经》中就早有阐述，由此可见在疾病的发生发展过程中气机升降失常起到了重要的作用。目前认为，肿瘤的形成主要归为虚、痰、瘀、毒等病理因素导致机体阴阳失衡，并提出相应的扶正培本、清热解毒、活血化瘀、化痰散结等治法，其中“正气内虚”是导致毒、瘀、痰病理产物的基本原因，而致使这一基本病理过程则是气机升降失调[7]。贾英杰教授认为肺癌的基本病机是“正气内虚，痰、毒、瘀三者并存”[8]，并重视气机升降理论在肺癌治疗中的应用。术后、放化疗后或晚期肺癌患者多用中医治疗，此类患者经过多种西医治疗后脾胃升降功能失调，中焦疏利失司，且内生痰、瘀等病理产物，气机失调，气滞血瘀、气血运行不畅[9]。贾英杰教授运用升降学说汲取李东垣与朱丹溪之精华，同重脾胃升降理论与气血升降理论。

1 调理脾胃升降

李东垣的升降理论突出脾胃在机体中的枢纽地位。凡治病多注意其胃气与脾阳的升发，擅长升清降浊、益气泻火。而五行学说中脾土能生肺金，所以肺为脾之子脏，脾为肺之母脏。李东垣言“脾胃一虚，肺气先绝”；李中梓则提出了“肺气受伤者，必求之于脾土”的理论。肺癌的主要病机是肺的宣肃功能失常以致痰浊、瘀血等生成。而气机升降的主要活动场所是脏腑，核心脏腑是脾胃，《四圣医源》提出“脾升则肾肝亦升，胃降则心肺亦降”，肝肺在机体调节气机升降中起到了重要作用。在治疗肺癌时应当抓住主要病机，顺应脏腑特性，同时注重调脾胃，以协调机体气机升降，维持正常的生理功能[10]。贾英杰教授认为肺癌的发生与中焦脾胃升降失常关系密切，“中、下焦道路壅塞，则上焦通降无由”，中焦为枢，可旁及四维，遂医家用药，应首重中焦。临证时“占据中焦，方可一统天下”，旨在使脾胃升降相因，枢机通利，从而使得一身气机畅流无碍。故在治疗肺癌患者方药中常用陈皮，陈皮味辛、苦，性温，归脾、肺经，用以健脾理气，燥湿化痰。肺癌患者，脾胃久失调和，运化受阻，痰湿内阻，故陈皮与半夏同用可理气健脾，燥湿化痰，同时以枳壳、厚朴、炒莱菔子3味药通降中焦气机，使邪去而正气得复。中焦枢机运转，上焦道路畅然无碍，肺气得以肃降，咳嗽、喘憋随之消，大疴乃散。

2 调燮气血升降

“肺者，相傅之官，朝百脉、主治节”，肺脏是气血交换的重要场所，正气内虚，外邪侵犯，肺气的宣发肃降、津液输布、气血交换受到影响，肺失宣肃、津液输布失常，从而凝聚成痰。痰易阻滞于肺部经络以至血流不畅，故而形成血瘀，痰既能阻滞血脉，又可影响气机调达，致其血行不畅而成瘀，导致痰瘀互结于肺内。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，肺气衰弱，子盗母气，则脾气亏虚，脾主运化，加上肺气无力宣化，以致水饮痰湿留滞于脾，脾不能化生气血，反生痰湿，痰湿伏于脾中，则宗气生化不足，痰湿伏于肺中，则无力推动气血运行而致气滞血瘀。“肺为气之主，肾为气之根”，肺癌患者久病后母病及子，则出现气短喘息，肾虚气化功能失司，难以蒸腾水液，温煦脏腑，津液留滞于人体局部而成痰瘀。“气为血之帅，血为气之母”，气滞则血瘀，气停则血止，气行则血行，故活血则气滞易消，肺气得畅。活血化瘀之法可调畅气机，改善肺部血液瘀滞状态及肺气宣降功能的恢复。肺癌血瘀证患者舌质大多紫暗或淡暗，提示瘀滞严重，此与气血升降失常、运行不畅关系密切[11]。遇到此类患者，贾英杰教授常用香附、川芎等调理气血升降，常佐行入气血分之品，如郁金、姜黄以行气活血。遇见焦虑、精神压力大的患者，常郁郁寡欢，肝气不舒，则加入玫瑰花、代代花，有助于气血调畅，精神乃佳。

3 以降为主，降中有升

肺居高位，为五脏六腑之盖，以降为主，肺失宣肃，则内生痰瘀，瘀久蕴毒，而致肺癌。肺属金，以降为顺，治则上则应以降为主。贾英杰教授分析中指出肺主宣发肃降，毕竟以降为主，正如《素问·脏气法时论》中提及：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”因此在运用升降理论治疗肺癌时，当以降为主，往往用桔梗与枳壳配伍，枳壳用量往往大于桔梗，并佐以姜黄10 g，大黄5 g，以治疗癌邪所致胸中胀满不通，桔梗宣肺气，枳壳降肠气，升降相衡，以通达胸中之气机，便可行气宽胸。朱丹溪有云：“善治痰者，不治痰而治气。”故组方用药时应当注重疏通气机，常配陈皮、伍莱菔子等辛开苦降之品以理气平喘。贾英杰教授在肺癌的治疗中常配合宣肺通腑的中药，辅以止咳化痰药。对于肺癌咳喘、痰色黄黏稠且兼有便秘的患者，通过组方中加用大黄、黄芩、莱菔子等通腑泻热之品治疗以保持其大便通畅，这样既可顺达大肠之通降，清泻肺之痰热，阻遏之肺气亦能随之而平。

4 典型病案

患者女性，66岁，2019年6月29日初诊，主诉：间断咳嗽5月余。2019年2月患者主因“间断咳嗽2月余”就诊于长春中医药大学第一附属医院，查胸部计算机断层扫描（CT）示：1）右肺下叶团块影，考虑周围型肺癌可能大，请结合临床进一步检查。2）双肺少许炎症。3）双肺上叶局限性肺气肿。4）纵膈淋巴结钙化。遂就诊于吉林大学白求恩第一医院行胸腔镜右肺下叶癌根治术，术后病理（715508D）示：浸润性非角化型鳞状细胞癌，中分化，PTNM：T2bN2M0，病理分期：ⅢA 期（AJCC 2017）；免疫组化：Ki-67（+50%），CK5/6（+），CK7（灶区弱＋），CgA（-），P63（+），Syn（-），TTF-1（-）。术后未行其他治疗。刻症：患者时烦躁不快，间断咳嗽咳痰，痰少质稠色黄，周身乏力，胃脘部不适，口干口苦，周身皮肤瘙痒，纳少，寐欠安，易醒，小便少，大便秘结，舌红暗苔白腻，脉沉弦。西医诊断：支气管或肺恶性肿瘤，中医诊断：肺癌病，辨证：痰瘀互结证，治法：活血化瘀、理气开痰。处方：黄芪30 g，川芎 30 g，郁金 10 g，姜黄 15 g，鸡血藤 15 g，柴胡 10 g，赤芍 15 g，浙贝母 15 g，枳壳 15 g，鸡内金15 g，大黄 10 g，半夏 15 g，白鲜皮 15 g，凌霄花 10 g，远志15 g，玫瑰花6 g。

2诊：患者仍诉咳嗽咳痰，痰量未减，瘙痒减轻，胃脘不适得缓，周身乏力，二便调，舌红苔白微腻，脉沉细，去大黄、赤芍、凌霄花，增黄芪用量至60 g，加瓜蒌皮、桑白皮、百部。

3诊：患者诸症得缓，给予原方服用14剂。

按语：本患者为肺癌中晚期患者，术后病理为鳞状细胞癌，初诊时患者痰瘀互结于肺，蕴久化热，阻碍肺部气机，故咳吐黄色黏痰，患者术后情绪不畅，肝气郁结、疏泄失调，血虚肝旺、生风生燥，由于阻滞于肝胆，肝疏泄失常，故周身皮肤瘙痒；痰瘀困于脾胃，中焦运化故纳少，胃脘部不适，口干口苦；病暗耗阴血，阴虚血少，心失所养，故失眠易醒；瘀热蕴结于下焦，故小便量少，大便秘结。病机的本质虚实夹杂，但以邪实为主，方中黄芪、川芎为君，以益气活血化瘀为主；鸡血藤、浙贝母、柴胡、半夏为臣，治以活血化瘀，理气开痰；佐以郁金、姜黄配伍助活血行血，鸡内金、大黄，枳壳通腑泻热，赤芍养血以助活血，远志、玫瑰花助柴胡疏肝解郁之力，凌霄花、白鲜皮祛风止痒，共奏活血化瘀，理气开痰之效。全方以柴胡舒肝散加减以行气滞，重在理气化瘀。2诊患者瘙痒减轻，痰量未减，周身乏力，此时以正虚为本，痰壅为标，故在前方基础上加入理气祛痰之品，以小陷胸汤化裁奏开胸涤痰之效，增加清肺化痰药味，黄芪加量以加大补气力度，标本兼顾，3诊疗效显著，症状缓解明显，效不更方，继予原方。贾英杰教授临床中黄芪常配伍使用，黄芪与大黄两者，一甘一苦，一温一寒，一升一降，一补一攻，两者祛邪不伤正，扶正不留邪，攻补兼施，体现扶正抗癌的基本思想。诸药配伍，同时调理脾胃升降、调燮气血升降，顺达大肠之通降以清泻肺热，祛邪不伤正，扶正不留邪，使邪去而正气得复。

5 小结

恶性肿瘤是全身疾病的局部表现，治疗需要重视整体调理，并强调“气”在人体中的重要性。《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”气是构成人体和维持生命活动的基础，机体脏腑功能正常得益于气的正常运行。《内经》曰：“百病皆生于气”。明·张景岳明确指出：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”任何疾病的产生源于气，恶性肿瘤也不例外，恶性肿瘤是由气不和所致，气不和无非是气虚邪实和气机失调两种。

肿瘤是一种内环境失衡的疾病，在中医上表现为气机升降失常，在治疗恶性肿瘤的过程中补伐力度难以掌控，滥伐易致耗伤正气，滥补则会闭门留寇。肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一，肺部肿块的形成与气机升降失调关系密切，主要是由于各种外淫内伤导致肺的升降功能失调，或是中焦脾胃受损，气机枢纽功能失职，中焦不降，肺气上逆，长期引起癌浊胶着，而致肿块。肿块反过来又加重肺气失宣，肃降失常，常引起咳嗽、喘息等症状，而后不仅会影响患者的治疗效果，且会使生活质量下降。气机升降学说是中医学阐释人与自然的活动现象的方法之一，通过“天人相应”的作用，达到防治疾病之目的。中药的升降浮沉是中医理论的重要内容之一，是古代医家结合脏腑的生理病理特点并历经多年的临证经验逐步总结而成，并且在多次的临床实践中得到了验证。中药的升降浮沉作用是中药药物在人体内的作用趋向，并可与脏腑气机升降的特性相顺应，防治因脏腑气机失衡而产生的各类疾病，使人体处于升降平衡的状态。正确地运用调燮升降之药，在肺癌的治疗中可通过中药升降浮沉的药性纠正机体的升降失衡以达到“以平为期”的状态。贾英杰教授在临床运用升降学说，用药攻伐和缓有度，扶正不留邪，祛邪不伤正，即“维稳”原则。