破裂性腹主动脉瘤的腔内治疗进展

王嘉宾 马天峰 郭 伟

中国人民解放军总医院第一医学中心血管外科，北京 100853

破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是腹主动脉瘤的主要并发症，是血管外科的急症之一，严重危及患者生命。腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA）破裂后引起的腹膜后或腹腔内大出血可导致患者出现低血压性休克，病死率可高达90%，全球每年有15~20万患者因RAAA死亡[1]，严重威胁着患者的健康与生命。低血压、腹部疼痛或背部疼痛、腹部搏动性肿块是RAAA的典型三联征，但三联征的灵敏度不高，常与症状性AAA等其他急腹症混淆，可造成部分患者误诊[2]。由于计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography，CTA）具有灵敏度高、可进行三维重建等优点，因此，对疑似RAAA的患者行CTA检查是目前指南推荐的诊断方法[3]。

1 RAAA腔内治疗现状

对于解剖条件合适的RAAA患者，腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair，EVAR）是指南推荐的首选治疗方案[3-4]。研究发现，行EVAR治疗的RAAA患者的围手术期病死率为22.6%~35.4%，低于行传统开放式手术患者的24.3%~37.8%[5-11]。Nottingham[12]、AJAX[13]、ECAR[14]和IMPROVE[15]4个随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）均未能显示出接受EVAR手术治疗RAAA患者的围手术期病死率低于接受开放式手术治疗的患者。值得注意的是，虽然许多观察性研究显示EVAR手术可以降低RAAA患者术后30 d或院内病死率，但对于RCT研究的荟萃分析及整合了观察性研究亦均未显示出EVAR可明显降低RAAA患者术后30 d或院内病死率[6,16-17]，而出现此种差异的原因可能是观察性研究与RCT的研究人群、研究类型、干预方案及指南推荐的术式不同[8]。Karthaus等[9]通过工具变量分析调整了医院治疗RAAA患者术式选择倾向性等混杂因素，并证明EVAR作为RAAA的治疗方式可能能够降低患者的术后病死率。IMPROVE试验公布了对502例确诊RAAA患者的3年随访结果，发现行EVAR治疗后患者的3年生存率明显高于行开放式手术的患者（P＝0.009），患者有更高的质量调整生存年，且与开放式手术的二次干预率相近，费用更少，更符合成本效益[7,11]。一项纳入了3164例RAAA患者的真实世界研究亦显示，行EVAR手术和开放式手术患者的院内病死率分别为23.79%和36.26%，且经过匹配分析后，行开放式手术的患者术后并发症发生率仍很高[10]。一项荟萃分析结果显示，EVAR治疗与围手术期病死率降低有关[优势比（odds ratio，OR）＝0.54，95%CI：0.51~0.57，P＜0.01]；对于具备EVAR手术适应证的RAAA患者，EVAR是更好的治疗方式[5]。虽然国内关于RAAA腔内治疗的报道有限，但也展现出了EVAR治疗的优势[18-19]。随着腔内治疗器械的改进及腔内治疗技术的进步，未来将会有更多的证据补充到“完全EVAR”的实践中。

2 复杂情况下RAAA的腔内治疗

2.1 EVAR与高龄RAAA患者

一项回顾性研究显示，80岁以上RAAA患者的30 d病死率为41%，其中，开放式手术组患者的病死率为47%，明显高于EVAR组患者的33%；另外，开放式手术组患者的术后肺炎发生率、再插管率、术后大于48 h的呼吸机依赖率分别为21%、14%、43%，均高于EVAR组的10%、9%、21%；住院周期为13天，长于EVAR组患者的10 d[20]。研究发现，80岁以上RAAA患者行EVAR治疗后的围手术期病死率为9%~44%[21-22]。纳入了7526例患者的荟萃分析发现80岁以上RAAA患者与其他年龄段RAAA患者30 d及1年的病死率相似，分别为43%和47%。与行开放式手术的患者相比，行EVAR治疗的患者有较低的30 d病死率[相对危险度(relative ratio，RR)＝0.50，95%CI：0.38~0.67]和1年病死率（RR＝0.65，95%CI：0.44~0.96），提示行EVAR治疗的80岁以上RAAA患者可具有较高的围手术期生存率和较好的30 d临床结局。进而提示年龄大于80岁不应该是RAAA患者行EVAR治疗的禁忌证[23]。

2.2 EVAR与血流动力学不稳定的RAAA患者

RAAA患者通常因血流动力学不稳定导致循环衰竭而最终死亡。一项针对腹主动脉球囊阻断术（aortic balloon occlusion, ABO）的荟萃分析结果显示，ABO可提高患者平均50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的收缩压，并推荐将其用于RAAA患者[24]。一项纳入102例的回顾性研究发现，行EVAR治疗RAAA患者中，血流动力学稳定和血流动力学不稳定患者的30 d病死率分别为18.8%和35.7%，均低于行开放式手术患者的25.6%和45.5%，并且在行开放式手术的患者中，即使是血流动力学稳定的患者，也有更高的肺炎发生率及更长的住院时间[25]。相关的荟萃分析发现，无论患者的血流动力学是否稳定，行EVAR治疗的RAAA患者的病死率均低于行开放式手术的RAAA患者，提示EVAR治疗血流动力学不稳定的RAAA患者具有潜在的优势[26]。

2.3 EVAR与解剖条件复杂的RAAA患者

不是所有的RAAA患者均适合行EVAR治疗，无论AAA是否破裂，动脉瘤的解剖结构是判断能否行EVAR手术的重要因素。一项纳入10个观察性研究的Meta分析结果显示，复杂解剖条件的RAAA患者的围手术期病死率是常规解剖RAAA患者的1.73倍。但值得注意的是，在接受EVAR治疗的患者中，复杂解剖条件的RAAA患者的围手术期病死率和随访期死亡风险均与常规解剖RAAA患者存在差异，但这一差异却不存在于接受传统开放式手术治疗的患者中。因此，RAAA患者能否接受EVAR治疗，术前需要仔细评估其动脉瘤的解剖结构[27]。常用于复杂AAA紧急方案的烟囱技术腹主动脉瘤腔内修复术(chimney-endovascular aneurysm repair，Ch-EVAR） 可能是腔内治疗复杂RAAA的重要补充[28-29]。Dias等[30]的回顾性研究显示Ch-EVAR在理论上可使12%因瘤颈条件差的患者重新满足腔内治疗条件，从而在Ch-EVAR的辅助下可使46%的患者接受腔内治疗。另外的两项回顾性研究发现，经Ch-EVAR治疗后，RAAA患者的术后结局是可接受的，6%的患者因应用烟囱技术而导致术后死亡，远期血管通畅率为93%[31]，Ⅰ型内漏的发生率分别为10.0%[31]和11.7%[32]。值得注意的是，这两项研究中的Ⅰ型内漏发生率接近甚至低于法国的一项针对Ch-EVAR的多中心回顾性研究的11.9%[33]。近年来，亦有关于其他腔内技术如腹主动脉瘤腔内封闭术(endovascular aneurysm sealing，EVAS）的相关报道，证实对于血流动力学不稳定的复杂动脉瘤患者，紧急情况下行EVAS手术治疗是安全的[34]；开窗技术、医师组装的支架及烟囱技术虽然在RAAA患者中的应用尚无明确定论，但将这些技术用于急性胸腹主动脉修复后，患者的早中期结局均在可接受范围内[35-36]。尽管以上多项针对腔内治疗RAAA辅助技术的回顾性研究显示出良好结局，未来仍需要前瞻性的研究对这些优势进行验证。

3 腔内治疗RAAA术后并发症

接受创伤性大的开放式手术患者术后心血管系统并发症、呼吸衰竭、肾衰竭、肠缺血的发生率均高于接受EVAR后患者[10]。研究证实，与开放式手术相比，EVAR可明显降低术后肠缺血的发生率[10,16]。腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS） 是RAAA修复术后常见的并发症。针对ACS的荟萃分析结果显示，接受EVAR治疗的患者ACS的发生率为9%。发生ACS患者的病死风险是未发生ACS的6.25倍，其中超过50%的患者会因为多脏器功能衰竭而死亡[37]。瑞典的一项病例对照研究显示，术前血压＜70 mmHg、术中应用ABO和输注5个单位以上红细胞的患者易出现ACS，而超出支架适应证应用支架的情况和动脉瘤解剖形态则并不是患者发生ACS的危险因素[38]。虽然剖腹减压术后患者的病死率和并发症发生率均较高，但当患者发生ACS时，剖腹减压术仍是行之有效的治疗方案[39]。在对IMPROVE试验的延伸研究中，RAAA患者腔内修复术后早期（90 d内）和中期（3个月~3年）的二次干预率分别为186/100人年和9.5/100人年；其中，内漏和支架相关并发症是在对EVAR术后患者中期随访中导致二次干预的常见原因[40]。Ⅰ型或Ⅲ型内漏可导致EVAR术后动脉瘤的继发性破裂[41]，因此，一旦检测到Ⅰ型或Ⅲ型内漏，需要立即处理。虽然在IMPROVE试验中无Ⅱ型内漏导致的EVAR术后动脉瘤继发破裂，但Ⅱ型内漏仍是中期随访常见的二次干预原因，因此，无论是ACS还是内漏，术后密切监测及随访至关重要[37, 40]。

4 RAAA腔内治疗指南的进展

随着多个评价腔内治疗破裂或非破裂AAA患者疗效的RCT研究结果的公布，欧美等国家对腹主动脉瘤腔内治疗的指南推荐也随之变化。美国心脏病学会和美国心脏协会于2006年发表的腹主动脉瘤治疗指南中，均建议开放式手术作为AAA的标准术式，而对于不耐受传统开放式手术或一般情况差的患者才推荐行EVAR治疗，且并未提及对RAAA患者的管理建议。由于缺乏腔内治疗RAAA的经验，在2011年的欧洲血管外科学会发布的AAA管理指南中，也仍未明确指出EVAR在RAAA患者管理中的作用，仅指出在器械及经验丰富的医院，而且当患者的解剖条件合适时，EVAR才被推荐可作为潜在的治疗选项（等级2b，推荐B）。但随着2015年4项RAAA相关RCT研究的结束，以及越来越多回顾性研究对腔内治疗RAAA良好结局的报道，2018年和2019年的欧美AAA管理指南均推荐将EVAR作为解剖条件合适的RAAA患者的首选治疗方法[3-4]。然而，相较之下，尽管EVAR治疗非破裂AAA相关的多个RCT研究于2016年前后公布了研究结局，这些研究虽然均显示EVAR治疗非破裂AAA患者早期（6个月内）病死率低于开放式手术治疗的患者，但此优势在对患者中期（6个月~3年）和长期（3~8年）的随访中逐渐消失[42]，因此，自2005年至2019年跨越了15年后，其在最新欧洲血管外科学会指南中仍为Ⅱ级证据。相较之下，腔内治疗RAAA的微创优势更加明显，亦是微创技术在外科治疗中再次成功的体现。

5 小结与展望

RAAA是具有高病死率的血管外科急症。随着腔内治疗器械的改进、治疗技术的发展及多个临床试验结果的公布，RAAA的治疗已从早期传统开放式手术时代过渡到“完全EVAR”时代。然而，EVAR在治疗复杂RAAA时，既存在优势，也存在不足。对于情况复杂的RAAA，开放式手术是不可或缺的。对于烟囱等其他腔内治疗技术能否用于解剖条件复杂的RAAA患者是今后研究的重点，也需更长时间评估腔内治疗的优势。相信今后会有更多地临床数据来证实RAAA患者腔内修复术后的预后情况。