重视腹主动脉瘤规范化腔内治疗

陈 忠 王 盛

首都医科大学附属北京安贞医院血管外科中心，北京 100029

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是血管外科常见疾病，1991年Parodi等[1]完成首例AAA腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）后，经过30年发展，EVAR已经逐渐取代开放手术成为AAA的主要治疗手段。相对于开放手术，EVAR具有创伤小、恢复快等优点，易被患者和医师接受。另外，随着腔内技术进步和器材改良，早期部分被认为不适合腔内治疗的AAA患者也可以采用血管腔内技术实施治疗，EVAR的治疗指征逐渐拓宽，使众多不能耐受开放手术的AAA患者得到有效救治。但随着EVAR数量增加和随访时间的延长，中远期并发症逐渐显现，较多患者需要再次干预，其中部分患者再次干预的原因与治疗不规范密切相关，因此，重视AAA血管腔内治疗的规范化，是降低并发症发生率，改善中远期预后的关键。

1 手术指征把握的规范化

研究显示，行标准EVAR治疗时，AAA需在形态上满足以下条件：近端瘤颈直径18~32 mm，无严重钙化及附壁血栓；瘤颈长度＞10 mm（有些器材需要瘤颈长度＞15 mm）；瘤颈成角＜60°；髂总动脉直径8~22 mm，髂外动脉直径＞7 mm[2]。大样本量研究显示，AAA行EVAR后随访5年，41%的患者出现瘤腔增大，其中瘤颈长度、瘤颈成角和髂动脉直径是瘤腔增大的独立危险因素[2]。内漏是导致瘤腔增大的主要原因，尤其是Ⅰ型内漏[2]。瘤颈长度不足、成角过大及严重钙化、附壁血栓都容易引起近端Ⅰ型内漏。对于存在独立危险因素使瘤腔增大的患者，虽然部分患者仍可以完成腔内治疗，但中远期近端Ⅰ型内漏发生概率较高，应慎行标准的EVAR。

远端髂动脉扩张是引起远端Ⅰ型内漏的主要原因，虽有大直径髂支延长支可以使用，但随着术后随访时间延长，原来扩张的髂动脉直径持续增大再次引起远端Ⅰ型内漏，导致瘤腔增大甚至瘤体破裂。因此，对于直径＞22 mm的髂动脉建议行髂内动脉重建后髂支延长至髂外动脉。另外，虽然与开放手术相比，EVAR有较低的围手术期病死率和并发症发生率，但值得注意的是，现有数据并未显示长期生存率的改善。一项研究对接受EVAR和开放手术的22 830例AAA患者进行比较，结果再次表明EVAR围手术期病死率较低，但随着随访时间的延长，EVAR的生存率优势逐渐消失，两组患者在术后3~4年的总病死率相似[3]。究其原因，随着时间延长，EVAR的并发症逐渐增多，抵消了其围手术期优势，这表明为保证EVAR的微创优势及提高远期生存率，必须严格把握手术适应证，避免超适应证进行EVAR。由于EVAR术后患者需要终生计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）随访，因此CTA带来的长期辐射暴露风险使得年轻患者在使用该技术时存在一定争议，而年轻患者通常没有开放手术的禁忌证，因此考虑到这两种技术的长期生存效果相当，行EVAR或开放手术时应根据每例患者年龄、手术风险和血管解剖特点进行个性化选择。

2 术中操作的规范化

除了规范、严格的适应证把握，术中操作的规范化也是减少EVAR并发症发生的重要环节。首先要选择合适的器材，目前主动脉支架种类较多，存在各自特点和优缺点，要根据术前影像学资料和术中造影情况选择最适合的支架。如瘤颈较短者使用带近端裸支架的覆膜支架，能更有效固定，增加支架稳定性；瘤颈扭曲者选择柔顺性较好的支架；入路不佳者选择外径较小的覆膜支架等。根据AAA不同形态特点，选择最适合的支架，才能减少并发症发生。如前所述，内漏是导致术后瘤腔继续增大甚至破裂的主要原因，为避免近端Ⅰ型内漏的发生，除了精确定位和最大程度地利用瘤颈外，也要重视支架尺寸的选择。一般支架的直径放大率要求在10%~20%，过小或过大都可能导致内漏。瘤颈条件不佳如瘤颈较短者，术者通常倾向于选择较大的直径放大率，但直径放大率过大也会因为支架产生皱褶而引起内漏的发生，因此也要避免此类情况发生，按照规范来选择支架。

术后髂支闭塞也是EVAR术后常见的并发症，在髂动脉迂曲的患者中发生率较高。对于髂动脉严重迂曲者，尽可能使髂支远端位于迂曲部位近端。若无法避免，则使髂支跨过髂动脉迂曲部，避免髂支远端位于髂动脉迂曲打折部位，因为长期刺激会导致内膜增生，局部狭窄甚至闭塞。髂内动脉是内脏和臀肌血供的重要来源，如果病变累及髂总动脉且使之不适合或不能作为远端锚定区，则应该至少设法重建一侧髂内动脉，避免同时栓塞或覆盖双侧髂内动脉，从而避免引起盆腔、肠道缺血或臀肌缺血坏死。不同患者AAA形态各异，都有各自的特点和难点，术者要根据实际情况在EVAR全程采取规范化操作，才能减少并发症的发生，提高手术效果。

入路不佳如局部狭窄者要先行局部处理（行球囊扩张）后再送入覆膜支架，不可强行推送以免造成入路损伤甚至破裂出血；瘤颈迂曲者撤出主体操作杆时手法要轻柔，并根据具体情况采取旋转、上下移动及球囊扩张辅助等措施，切忌粗暴回撤造成支架刮蹭、移位、变形等严重损伤。严格规范化操作可保持较低的并发症发生率，以及操作EVAR的术者准入标准为进行过一定数量的病例治疗。美国血管外科学会建议择期EVAR手术应限定于病死率及中转开放手术率低于2%及年手术例数在10例以上的医院进行[4]。

3 复杂腹主动脉瘤腔内治疗的规范化

复杂腹主动脉瘤（complex abdominal aortic aneurysm，CAAA）一般是指短瘤颈AAA及累及内脏动脉分支的AAA。包括近肾腹主动脉瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysm，JRAAA）、肾旁腹主动脉瘤（pararenal abdominal aortic aneurysm，PRAAA）和肾上腹主动脉瘤（suprarenal abdominal aortic aneurysm，SRAAA）等，或统称为JRAAA[5]。CAAA不适合行标准的EVAR，既往多行开放手术治疗，但开放手术创伤大，而且需要面临术中内脏动脉缺血、脊髓缺血等风险，围手术期并发症发生率较高。随着血管腔内技术的迅速发展和器材创新，诸多新技术如烟囱技术、开窗技术、分支支架技术应用于CAAA。Browne等[6]于1999年首次报道应用开窗支架治疗JRAAA，Greenberg等[7]于2003年首次提出采用烟囱支架技术治疗肾下型腹主动脉瘤。2012年，首款Zenith开窗支架获得美国食品药品监督管理局批准上市[8-9]。除了定制的开窗支架、分支支架外，台上预开窗、自制分支支架等，还有八抓鱼技术、三明治技术等应用于CAAA的血管腔内治疗。但由于适应证不同所使用的技术不同、术者的经验技术水平不同等，导致CAAA的血管腔内治疗效果存在差异，这也是目前亟需规范化的一个领域。

烟囱技术和潜望镜技术等平行支架技术操作相对简单，可以使用现有的器材，不需要定制，这是其优点，而其缺点在于平行支架之间难以避免夹角产生，这增加了近端Ⅰ型内漏的发生率。Taneva等[10]报道67例使用烟囱支架治疗SRAAA患者，随访2年，ⅠA型内漏发生率为13.4%。Zoethout等[11]报道烟囱技术结合Nellix支架治疗AAA，随访2年，近四分之一患者支架移位5~9 mm。因此，烟囱技术更适合于急诊患者，以及不适合开放手术和开窗技术的平诊患者。2019年欧洲血管外科学会指南推荐：在近端锚定区＞15 mm，主体支架直径放大率为30%时，最多放置2个烟囱，烟囱支架技术治疗效果最佳[12]。八爪鱼技术同样是平行支架的一种，通过多个平行支架重建内脏动脉，使锚定区向上延伸，减少了ⅠA型内漏的发生率。但手术时间长和操作较复杂，同时需多个支架并行，也增加了支架间内漏和支架闭塞的风险，因此，通常八爪鱼技术适用于急诊或对开放手术有高风险的胸腹主动脉瘤患者。

开窗技术近年逐渐成为CAAA腔内治疗的主流方法，总体成功率较高，远期预后较好。开窗技术的适应证包括瘤颈较短的AAA（4~14 mm）、JRAAA及PRAAA。但并非所有CAAA都适合开窗技术，如果主动脉严重迂曲，则内脏动脉开口与主体支架开窗对位较困难。原则上开窗技术要求近端瘤颈成角＜45°，无明显附壁血栓和钙化。另外，与标准EVAR相比，开窗技术对入路要求更高，需要直径更大、更健康的血管入路，不仅是送入支架系统，还需要一定空间来进行反复定位，以便能与靶血管对位，内脏靶血管的形态也需要适合覆膜支架的植入。因此靶血管直径过小（＜4 mm）、广泛的动脉硬化或附壁血栓、髂动脉过早分叉，以及与主动脉夹角过于锐利等都会导致主体覆膜支架植入困难，不适合开窗技术[13]。因此多数CAAA并不适合开窗技术，如果超适应证应用则会增加手术风险并影响预后。术者应严格把握手术适应证，并具备较丰富的常规EVAR经验，术前及术中准确评估瘤体与分支血管的相对关系，才能获得满意临床效果。目前中国应用的开窗支架为Zenith支架系统，但Zenith支架系统需要定制，等待时间较长，而且最多开两个窗、单一直径的开槽等设计特点限制了其应用范围，有三分之二的CAAA并不适合该支架。对现有的支架进行改造，如预开窗、预开槽等弥补了定制支架的不足，使开窗技术的适应证极大扩展。但预开窗、预开槽等支架改造属于器材的超适应证应用，不仅技术上具有挑战性，也缺乏相应的规范和指南。更重要的是，对于支架的改造是否会影响其远期耐用性和安全性目前尚无数据可查。对不适合开窗技术的CAAA患者行规范化治疗是目前AAA腔内治疗面临的挑战，除了对术者的经验和医院设备、规模有一定要求外（数字减影血管造影机器的性能和标准EVAR的数量），器材的创新仍然是最可能的解决方案。不需要定制并适合多数CAAA患者的成品开窗支架目前也是AAA腔内治疗创新方面的热点，如the Ventana Engologix支架系统采用了可移动开窗的概念，能满足85%的内脏动脉开窗[14]。p-branch支架系统采用旋转式开窗技术能提供两种开窗方式，适合80%患者的内脏动脉开窗[15]。这些非定制的成品开窗支架拓展了传统定制开窗支架的适应证，增加适用人群，而且没有自开窗支架在长期应用上的安全隐患，使得CAAA腔内治疗的规范化成为可能，但目前都还处于探索和试验阶段，未来需要更多聚焦于这方面的研究和创新。

与开窗技术不同，分支支架要求瘤腔内有较大的空间以容纳主体及分支，一般适用于胸腹主动脉瘤。目前T-branch支架已经在国外应用，其他的分支支架正在临床试验性应用。分支支架适用于累及范围更大的胸腹主动脉瘤，这也意味着需要覆盖较大范围的主动脉节段，理论上这具有更高的导致脊髓缺血风险，这也需要引起临床医师重视。目前上述多分支支架国内尚无法应用，但有医师应用自制分支支架治疗胸腹主动脉瘤，同时也有医师自主研发的分支支架。分支支架一般分为外分支支架和内嵌式分支支架，或两者结合。外分支支架需要较大的瘤腔提供一定空间，内嵌式分支支架则可以在空间较小的情况下实施，但如果内嵌式分支支架过多也有影响主体血流的风险。两者结合的分支支架则兼具内嵌式分支支架和外分支支架的特点，适用于部分CAAA患者。总之，CAAA的腔内治疗要根据患者的具体情况，按每种治疗方法的不同适应证和特点来选择最合适的方法。术者要具备较多的常规EVAR经验，做到手术指征规范化和术中操作规范化才能取得良好的效果。CAAA的腔内治疗近年发展迅速，各种创新器材不断研发和应用。创新是进步的源泉，没有创新就没有血管外科的飞速发展。但在创新的同时也必须考虑患者的权益，要遵循规范化的原则，做一个“安全”的医师，使患者的利益最大化。如何在创新和患者的安全之间找到最佳的平衡点，是现在和未来都需要高度重视的问题，需要医师的智慧，也需要行业规范和指南的与时俱进。

4 术后随访的规范化

EVAR相较于开放手术，有更低的围手术期病死率和并发症发生率，但有更高的远期并发症发生率。内漏、支架移位、髂支闭塞等是EVAR术后常见并发症，可以导致动脉瘤破裂等严重后果，因此，EVAR术后需要终生随访。Väärämäki等[16]对282例EVAR后的AAA患者进行了长达16年的随访，平均每年术后的动脉瘤破裂率为0.5%，随访1、5、10、16年，无支架相关并发症发生率分别为68%、58%、54%、52%，无支架相关再次干预率分别为95%、80%、73%、70%。可见EVAR术后有较高的支架相关并发症发生率，而且随着随访时间延长，新的并发症不断出现。尽管致命性AAA破裂发生率较低，但即使在每年规律随访的情况下，仍难以完全避免。Baderkhan等[17]对326例EVAR后的AAA患者进行了随访，将所有患者根据术后第一次数字减影血管造影随访结果分为低风险组（近远端锚定区≥10 mm且无内漏）和高风险组（近远端锚定区＜10 mm或有内漏），随访5年，无AAA相关并发症发生率分别为97.1%和47.7%，两组比较差异有统计学意义；无AAA相关再干预率分别为96.2%和54.1%，两组比较差异有统计学意义。由此可见，EVAR术后监测至关重要，应每年进行规范化随访，尤其对于瘤颈条件不佳的高危AAA患者应进行密切随访，以避免AAA破裂等致命并发症发生。通常EVAR术后患者应每年行数字减影血管造影及超声检查，鉴于高危患者和低危患者并发症发生率存在差异，二者随访频率需进行差异化处理，例如增加高风险患者的随访频率。但同时也要考虑计算机断层扫描对患者的放射损害及费用问题，所以仍需进行更多的对比性研究以确定。

中国目前EVAR总体数量已经位居世界前列，但随访质量和规律随访率与发达国家仍有较大差距。而随访质量直接关系到EVAR术后AAA患者的远期预后，需要高度重视。医院或科室配备专人负责随访工作及未来社区医院和家庭医师的普及是提高随访质量的可行方法，需要多方共同努力，任重道远。

AAA的腔内治疗近年在中国得到了迅速的发展，并逐渐普及。EVAR数量逐年升高，新技术、新器材不断应用于临床，更多的CAAA患者也可以采用腔内技术来救治，取得显著的临床疗效。但在提升数量的同时，更要注重质量的提高，严格把握腔内治疗的指征，重视术前评估、术中操作及术后随访的规范化，才能进一步改善EVAR的远期预后，提高AAA患者的治疗效果。