腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的影响因素及处理

郭 强 赵纪春 黄 斌

四川大学华西医院血管外科，四川 成都 610041

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm， AAA）的腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成为AAA患者的主要治疗方式[1]。与开放手术相比，EVAR有更好的短期疗效[2-3]。而移植物闭塞、移位和内漏是EVAR后常见的并发症[4]，其中内漏是EVAR特有的并发症[5]。Ⅰ型和Ⅲ型内漏相对较少，但如果出现则需要紧急干预[6]，而常见的内漏类型为Ⅱ型，Ⅱ型内漏是由侧支动脉回流到动脉瘤腔引起的，其在EVAR后发生率为10%~26%[7-8]，持续性Ⅱ型内漏是指术后内漏持续6个月及以上[7]。Ⅱ型内漏不会产生即刻的不良反应，但持续性Ⅱ型内漏会导致不良预后，甚至动脉瘤破裂[9]。尽管Ⅱ型内漏较Ⅰ型和Ⅲ型内漏二次干预率低[10]，但仍有1%Ⅱ型内漏患者在EVAR后发生破裂[7]。因此，AAA患者需要在EVAR后持续监测，以监测动脉瘤的直径及Ⅱ型内漏情况。近年来，国内外关于Ⅱ型内漏的诊断、处理取得较多进展，为提高Ⅱ型内漏的治疗效果，本文就Ⅱ型内漏影响因素、预防及治疗等方面进行综述。

1 Ⅱ型内漏影响因素

Sidloff等[7]研究显示，14 794例患者EVAR后1515例发生Ⅱ型内漏所占比例为10.2%。而Guo等[8]研究中，EVAR后随访12~45个月，36 588例患者中9654例出现Ⅱ型内漏，发生率26.4%。且2010年后发表的研究分析中，Ⅱ型内漏所占比例明显高于2010年前发表的研究（27%vs13%）[8]。这可能归因于EVAR后影像学监测内漏技术有所提高，而且新的检测手段如超声造影被认为准确性要高于传统的计算机断层扫描血管成像技术[11]。

多项研究评估了EVAR后发生Ⅱ型内漏的影响因素[9-10]，从术前动脉瘤解剖学特征角度分析，肠系膜下动脉未闭、腰动脉未闭的数量和最大动脉瘤直径是Ⅱ型内漏发病的独立危险因素。这也是术前栓塞肠系膜下动脉、腰动脉或瘤腔以预防EVAR后Ⅱ型内漏发生和阻止动脉瘤腔扩大的理论基础[12]。此外，瘤腔内血栓容量是Ⅱ型内漏保护因素[13]。从Ⅱ型内漏的成因分析得出肠系膜下动脉、腰动脉未闭及瘤腔内血栓的作用。而动脉瘤直径越大，内漏反流的血流流动范围越广，Ⅱ型内漏自愈的可能性就越小。

从患者临床特征角度分析，年龄增长会同时增加EVAR后Ⅱ型内漏的风险[14]。由于老年AAA患者其病史较长，直径较大，动脉瘤腔压力可能更高；吸烟是Ⅱ型内漏发病的保护因素[8]。Koole等[15]研究显示，吸烟者EVAR中肠系膜下动脉或腰动脉灌注减少。目前认为吸烟会导致中小型血管的动脉粥样硬化损伤，这可能会使这些动脉狭窄或闭塞，从而减少血液反流[8]。而且吸烟者的凝血反应增强，这也可能导致反流动脉血栓形成从而引起反流动脉狭窄或闭塞[8]。而性别、糖尿病、高血压、使用抗凝剂、高脂血症、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿和聚四氟乙烯材质支架与Ⅱ型内漏的发生无关[8]。

2 Ⅱ型内漏预防

Ⅱ型内漏与EVAR术后二次再干预率相关，并可能引起Ⅰ型内漏，但目前对于持续性Ⅱ型内漏尚未建立较好的整体管理策略[15-16]。因此，预防和处理Ⅱ型内漏对改善EVAR治疗后的预后至关重要。目前，预防Ⅱ型内漏的方法主要有术前栓塞对侧分支以减少Ⅱ型内漏发生和促进动脉瘤腔缩小[17-18]。此外，在EVAR期间进行动脉瘤腔栓塞也可降低Ⅱ型内漏发生率和再干预率[19-20]。

EVAR后，肠系膜下动脉和肠系膜上动脉之间通过Drummond边缘动脉或Riolan弓存在许多潜在交通支，髂动脉和腰动脉间也存在一些交通支[21]。当这些交通支无法形成血栓时，就会发生Ⅱ型内漏，这也是栓塞腹主动脉侧支以预防Ⅱ型内漏的理论基础。Aoki等[22]研究发现，肠系膜下动脉的内漏面积通常大于腰动脉。因此，肠系膜下动脉是Ⅱ型内漏的重要责任血管。研究表明，术前栓塞肠系膜下动脉可预防Ⅱ型内漏和二次干预的发生，还可以使动脉瘤腔快速缩小[23]。与未栓塞相比，肠系膜下动脉和腰动脉栓塞或仅肠系膜下动脉栓塞都可使Ⅱ型内漏发生率显著降低[24]。此外，术前单独肠系膜下动脉栓塞平均成功率为99%。在同时栓塞肠系膜下动脉和腰动脉的研究中，其成功率也较高[25]。考虑到安全性，Ward等[26]研究显示，患者在栓塞肠系膜下动脉后，由于无法形成左结肠侧支血管而出现肠系膜缺血导致死亡。这些研究表明，侧分支栓塞通常可以安全地进行，技术成功率高，然而，严重的结肠缺血也应密切监测。

瘤腔栓塞预防Ⅱ型内漏是将一根5 F导管预留在动脉瘤腔内，在主体支架展开后，在髂支周围通过导管打入弹簧圈或纤维蛋白胶[27-28]。在一项荟萃分析中，有3项研究对具有Ⅱ型内漏高危解剖特征的患者应用了瘤腔栓塞，而高危患者的定义主要基于动脉瘤形态学特征，但其定义在这些研究中有所不同[25]。Piazza等[29]的随机对照试验将Ⅱ型内漏高风险定义为肠系膜下动脉≥3 mm或三对未闭腰动脉。Doslouglu等[30]将Ⅱ型内漏的高风险定义为四条以上未闭腰动脉，肠系膜下动脉≥3 mm和动脉瘤流量管腔直径≥30 mm。Mascoli等[31]将Ⅱ型内漏的高风险定义为六条未闭血管和（或）血栓体积占总AAA体积≤40%。敏感性分析显示，对具有Ⅱ型内漏高风险解剖特征的患者应用瘤腔栓塞可致Ⅱ型内漏发生率及再干预率明显降低[31]。但Piazza等[29]比较了接受瘤腔栓塞的高风险患者，未接受瘤腔栓塞的高风险患者及低风险患者的临床结果，低风险患者的Ⅱ型内漏发生率和再干预率低于接受瘤腔栓塞的高风险患者和未接受瘤腔栓塞的高风险患者；表明在低风险患者中没有必要进行瘤腔栓塞。然而，需要进一步的成本效益研究来量化不同策略对长期结果的影响。荟萃分析还显示，瘤腔栓塞组的并发症发生率与非栓塞组相似；此外，在纳入研究中，瘤腔栓塞的总体技术成功率为99%，没有报告因手术相关并发症导致的死亡[25]。因此，在EVAR后的短期和中期随访中，瘤腔栓塞在预防Ⅱ型内漏相关并发症方面是安全有效的。另一些研究认为瘤腔栓塞不会增加辐射量、手术时间和对比剂使用[28,30]。这表明该方法对于操作者也是可行和安全的。

根据目前证据，瘤腔栓塞和侧支栓塞都是有效且安全的[25]。不过，但根据患者实际情况，需要使用何种预防方式值得深入研究。目前仍然缺乏一项直接比较这两种手术的临床结果的研究。可操作性的角度，侧支栓塞需要平均额外干预时间18~25 min，平均额外透视时间15 min[22,32]，而瘤腔栓塞需要平均额外干预时间7~18 min，平均额外透视时间2 min[30,33]，因此瘤腔栓塞似乎更容易实施。

研究表明，保守治疗期间35.4%~80.0% 的Ⅱ型内漏会自行消失[34]，Ⅱ型内漏的发生与瘤体破裂等引起的病死率无明显关联[35]。但也有研究表明，在保守治疗随访期间，25%Ⅱ型内漏可发生瘤体增大[36]，有0.9%可发生瘤体破裂[7]。因此，部分Ⅱ型内漏依然需要再干预处理。前期研究显示，7885例Ⅱ型内漏的患者中1466例接受了再干预[8]。2018美国血管外科学会的AAA临床实践指南推荐的干预指征为在排除影像学测量误差后，引起瘤体直径增加≥5 mm的持续性Ⅱ型内漏（2C级推荐）[37]；首选腔内治疗，若干预失败，则考虑开放手术（2C级推荐）。而2019年欧洲血管外科学会AAA临床实践指南推荐的干预指征显示，引起瘤体增大的持续性Ⅱ型内漏（≥10 mm），推荐干预治疗（2C级推荐）；同样首选腔内治疗（2C级推荐）[38]。然而，目前针对Ⅱ型内漏的干预方式建议尚无定论。

Ⅱ型内漏的治疗包括用栓塞肠系膜下动脉或腰动脉，直接瘤腔内栓塞，经腔静脉栓塞，腹腔镜结扎肠系膜下动脉和腰动脉及开腹手术等[39]。栓塞材料则包括弹簧圈、栓塞胶、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）和凝血酶[40-42]。然而，这些干预方式成功率不高，需要反复进行再干预，而一些动脉瘤仍在继续扩张[43]。因此，Ⅱ型内漏的有效治疗仍然具有挑战性。

3 Ⅱ型内漏治疗

在这些方法中，最常用的是经动脉、经腰穿刺动脉瘤和直接栓塞途径[44]。为避免开腹手术，经动脉和经腰直接穿刺栓塞技术因其微创性而成为首选，由于动脉瘤腔的通路有限，Ⅱ型内漏的栓塞很困难，当栓塞失败时，开放性手术修复被认为是最后的选择。由于经动脉入路通常是从肠系膜上动脉经Drummond边缘动脉或Riolan弓逆行入路，或经髂内动脉至腰动脉或骶正中动脉[45]，因侧支通路的较长和曲折，或侧支血管的直径太小，成功率较低[45]。另外，栓塞后侧支通路的压力改变，可能会导致其他侧支通路的开放从而再通内漏病灶导致临手术失败。而瘤腔内栓塞可阻断内漏，从而防止动脉瘤腔内主动脉分支血管之间的异常沟通。这一理论可能解释了经腰入路相较经动脉入路的临床效果持续时间更长[46]。

研究表明，双重抗血小板药物治疗与栓塞后内漏再发生有关[46]。抗血小板治疗抑制凝血，减少动脉瘤腔中的血栓容量[47]。因此，动脉瘤腔成功栓塞后也有可能再次内漏。关于手术相关并发症，研究显示两组的总并发症发生率，差异无统计学意义[46]。在这些并发症中，非靶向栓塞最常见于经动脉入路，而穿刺部位血肿最常见于经腰入路[46-47]。此外，与经腰栓塞相比，经动脉栓塞需要更长的透视时间和总手术时间[48]。特别是在超声引导下，经腰栓塞的辐射时间显著减少[48]。

一项系统评价总结了EVAR后持续性Ⅱ型内漏患者不同治疗方式的围手术期和中长期临床结果显示，总体临床成功率为68.4%，经动脉、经腰、经腔静脉的技术成功率分别为84.0%、98.7%和93.3%[49]。然而，不同技术之间没有进行直接比较。通过腹腔镜或开放手术中断分支血管的技术成功率为98.1%[50]。然而因为多数相关研究都是病例报告系列，目前证据不支持将腹腔镜手术结扎动脉瘤侧分支作为一线治疗，其只能在特定的中心作为替代选择[50]。经腔静脉入路的相关报道目前仍较少，只有在解剖结构适合的情况下才考虑经腔静脉入路[51]。如果远端下腔静脉与远端主动脉和动脉瘤囊邻接，且动脉瘤壁在穿刺进入内漏腔的区域有少量钙化，则认为解剖结构适合[52]。术前需要根据3D结构关系仔细确定和计算位置、穿刺角度，包括骨标志、支架标志、动脉瘤腔钙化情况[52]。在标准血管内栓塞失败后，该技术可能是一种替代治疗方法，特别是在具有技术能力的特定中心。而对于EVAR后持续性Ⅱ型内漏患者，在介入栓塞不成功后，开放手术是最后的治疗方式。Guo等[44]研究共纳入60例患者进行开放手术，技术成功率为100%，58例在随访期达到临床成功，有1例死于肠系膜下动脉结扎后肠缺血坏死。

指南建议EVAR后1个月、半年及术后每年进行影像学监测随访[42]。然而，对于伴有瘤腔扩大的持续性Ⅱ型内漏的外科治疗，尚缺乏标准化的治疗策略。Rahimi等[17]认为，在治疗合并瘤腔扩大的持续性Ⅱ型内漏患者时，如果两种常用的介入方法无法控制内漏，不建议重复行腔内治疗。因为首次尝试血管内修复持续性Ⅱ型内漏失败是血管腔内治疗失败的预测因素。基于这些研究结果，建议对持续性Ⅱ型内漏的一线治疗是经腰经皮动脉瘤腔穿刺栓塞，当然也可以考虑经动脉或经腔静脉栓塞。由于开放式修复术的技术成功率为100%，并且在纳入研究的随访期间未观察到瘤腔再扩大的情况，因此重复血管腔内栓塞失败，应在介入治疗后果断进行开腹手术。

综上所述，Ⅱ型内漏是一种不可忽视且可以导致不良后果的EVAR后并发症。年龄、肠系膜下动脉未闭、腰动脉未闭数量、最大动脉瘤直径是Ⅱ型内漏危险因素，而吸烟史、动脉瘤腔内血栓量则是Ⅱ型内漏保护因素。术中动脉瘤腔栓塞和术前侧支栓塞是预防Ⅱ型内漏的有效方法，这些技术较安全，很少引起术后并发症，但侧支栓塞操作时间相对较长。因此在Ⅱ型内漏高危患者中应考虑瘤腔栓塞。然而，需要更多随机试验来直接比较瘤腔栓塞和侧支栓塞的安全性、有效性及经济效益。对于已经发生Ⅱ型内漏并需要介入治疗的患者，经腰栓塞可能是更好的选择，一旦反复腔内治疗途径失败，应积极进行开放手术修复。