团险被保险人履行告知义务的问题及对策

蒋文举，王 蓓

（1.中邮人寿保险股份有限公司河南分公司，河南郑州450000；2.保险职业学院保险系，湖南长沙410114）

保险行业是经营风险的行业，风险具有客观性、损失性、不确定性、可测性等四个特点，风险的特点决定了保险合同对最大诚信原则的要求更为严格。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，实务中因投保人未尽到如实告知义务或保险人未尽到明确说明义务引起的纠纷较为普遍。由于保险利益原则的限制，在个人保险中，投保人与被保险人通常为同一人或者近亲属，权利与义务的履行主体相对统一；而在团体保险（以下简称团险）中，由于一份合同保障多人、合同内容可以商定、自身的三方特性［1］决定了被保险人履行如实告知义务有必要，且有利于保险合同的公平和团险的健康发展。

一、团险中被保险人履行如实告知义务的必要性

（一）有利于合同公平

保费收入与支出之间的大致平衡是合同双方长期合作、互利的前提，这种平衡依赖于双方充分沟通。对于保险公司而言，需要充分认识、评估风险，然而由于团险的三方特性，投保人代表被保险人履行如实告知义务，会导致合同有失公平。主要原因如下：

1.投保人义务的履行受限于经办人员。经办人员个人对保险业务的了解情况、做事的风格，直接决定了告知义务履行的深度和宽度。换言之，一份合同订立时，同一单位不同的经办人员或许就有不同的结果。

2.经办人员很难全面掌握被保险人的健康状况。在实际操作中，经办人员一般为投保单位人事部、办公室、财务部或总经理办公室成员，虽然有时直接组织单位人员体检，但受限于隐私保护，也不可以私自获取被保险人的体检信息，因此，经办人员并无有效途径全面获知单位人员的身体健康状况。

3.经办人员在履行义务中存在投机空间。无论是保险合同订立环节还是保险权益兑现环节，保险人对于投保人是否履行了如实告知义务调查取证都十分困难。因此，经办人员在履行告知义务时在知与不知、告与不告方面存在投机空间。

以上是基于保险公司立场而言。从投保方来看，如保险公司不能充分评估承保对象的风险水平，便会设置安全系数如收取更高的保费或限制承保条件来防范风险，同样会造成保险合同有失公平。

（二）有利于保障被保险人权益

首先，团险是企业作为员工福利给予员工报酬的一部分。换言之，团险的保费实际上是由被保险人承担的［2］；其次，在人身保险中，保险人承担给付保险金的责任是以被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件为履行前提的。可见，在团险中无论保费的支出或者是合同义务的履行都与被保险人直接相关。因此，被保险人通过履行告知义务，由合同决策过程中的旁观者变成参与者，有利于权利与义务的对等和保障被保险人权益。

（三）有利于行业健康发展

随着中国保险市场的急速发展，保险诉讼案件也与日俱增，根据中国裁判文书网统计的数据，仅以保险诉讼案件为例，从2009年到2014年仅5年时间，全国法院保险诉讼案件审理数量从743件跳跃到41699 件，增长了56.1 倍，年平均增长11.2倍［3］。在人身保险案件当中，当事人是否充分履行了如实告知义务和明确说明义务，往往是争议的焦点。被保险人通过履行如实告知义务参与合同的订立，有利于双方义务的对等履行，进而有利于减少保险纠纷，长远来看有利于行业健康发展。

二、传统承保模式下被保险人履行告知义务存在的问题

传统承保模式是指团险的承保由保险公司与投保团体线下对接完成，整个承保流程的资料流转以纸质为主，且被保险人不参与合同的订立过程。这种模式目前仍然是团险的主流承保模式，被保险人在这种模式下履行如实告知义务，会存在以下几个问题。

（一）团体优势减弱导致成本增加

团险因其自身特点在销售、承保、管理上有成本优势。如被保险人作为告知义务的履行主体和保险人明确说明义务的接受主体，那么保险公司会增加三方面的成本。一是沟通对象由单一变为群体增加的销售成本；二是向每一位被保险人询问告知增加的档案管理、承保成本；三是核保对象增加带来的核保成本。

（二）管理困难可能产生合规风险

保险公司团体渠道的人员数量及专业程度与市场需求均存在差距，工作人员在业务压力或人力不足的情况下，若强制要求被保险人履行告知义务，却不能解决承保的便捷性、证据留存的真实性、业务流程的合规性等问题，可能会产生询问不尽职、资料虚假、误导行为等合规风险。

（三）率先行动可能导致业务流失

在整个行业没有统一要求的时候，若某家保险公司率先要求被保险人履行告知义务，一方面投保单位未必配合，另一方面保险公司内部工作难度加大、成本提高，可能导致销售意愿下降或公司业务外流。

（四）团险核心系统可能无法支撑

由于大多数公司的团险业务系统是由中科软构建和提供的EBS 或EBA 系统，且与个险业务系统并存［4］，团险核心业务系统普遍存在能力不足问题。如遇到承保人数较多的团单且要求被保险人逐一履行告知义务时，团险核心系统将在影像管理、合同制定等问题上无法支撑。

三、推动团险被保险人更好履行告知义务的措施

随着互联网技术的不断成熟，各种新模式、新应用、新场景层出不穷，给险企进一步丰富管理手段，节省与客户沟通的成本，强化风险防控提供了可能。下一步，要积极运用新模式、新技术和新应用，规避和解决传统承保模式下的困难和问题，推动被保险人更好地履行告知义务。

（一）积极推广新模式，优化承保程序

近年来，一种互联网技术赋能下的BBE 模式逐渐被国内外越来越多的保险企业采纳应用。BBE 模式又称作BBC（Business-Business-Con⁃sumer）模式，美国称为“职域营销”（Worksite Mar⁃keting），日本称为“职域销售”，还有的国家称为“薪水代扣计划”（Payroll Deduction）或“自愿福利计划”（Voluntary Benefits）［5］。在BBE 模式中，首先由保险公司与投保团体沟通协商、设定要求与框架，之后由被保险人在线单个履行投保手续，包括了解投保须知、免责条款、健康及职业告知、产品条款等各项内容，再由后台汇集承保信息，统一与投保人签订合同。如此，被保险人参与到合同的订立当中，告知义务得以履行，同时保险人也尽到了明确说明义务。BBE模式借助互联网技术改变了团险传统承保模式的业务流程，为被保险人履行告知义务提供了模式载体，解决了原有模式面临的三个问题：一是利用互联网技术有效解决了成本增加的问题；二是由于大部分工作线上完成，减轻了经办部门的工作压力，易获得投保单位的支持，不会因率先让被保险人参与承保作业而导致业务流失；三是提高了沟通效率和质量，提升了投保单位员工的参与度，甚至带来额外的自愿投保收入。

（二）积极运用新技术，有效防控风险

如今，声纹识别、面部识别、指纹识别等生物识别技术，因其具有唯一性和终身不变性，已作为身份识别技术广泛应用于保险业务中；图文识别、电子签名技术也越来越成熟，手机号码实名认证已具备了良好的环境；接入公安信息系统，以确认投保人和被保险人的关系及其真实身份［6］已被险企普遍采用。总之，现有的新技术在保障信息真实、安全方面的应用越来越成熟，相对于传统承保模式具有更可信、更便捷、更可控、更便于管理的优势。如运用在被保险人履行告知义务中，一是可以实现销售、承保的规范化，减少保险纠纷；二是可以满足《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款以及《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》（保监发〔2015〕14号）第四条的监管规定；三是可以较好地提高投保效率，保障信息真实和安全，满足风险管控要求。

（三）积极开发新应用，提升支撑能力

互联网等新技术的应用带来了客户消费习惯以及市场竞争环境的改变，客户在追求效率与体验的道路上越走越远，险企转型升级的理念已深入人心［7］。团险的线上化承保减轻了团险核心业务系统的影像存储、运营管理负担，解决了传统承保模式中核心系统支持能力不足的问题。在这一形势下，积极开发企业SaaS服务、开发健康管理增值服务等新应用场景将与险企团险核心业务系统的升级改造之间形成相互促进、互相赋能的作用。团险核心业务系统不断升级叠加，支撑能力得到提升，被保险人履行告知义务面临的系统支撑困难也会得到解决。