植入式静脉输液港在妇科恶性肿瘤患者化疗中的应用

2021-12-02高青青

当代医药论丛 2021年11期

秦娜，高青青

（北京大学人民医院妇科，北京 100044）

近年来，随着化疗技术的不断进步，妇科恶性肿瘤患者的预后得到了明显改善。相关报道指出，对妇科恶性肿瘤患者进行规律性化疗，可有效地延长其5年存活率[1]。根据妇科恶性肿瘤患者的病情，临床上通常需要对其进行6～8个疗程的辅助化疗。手术后，部分患者因肿瘤局部复发或癌细胞向远处转移而需要再次接受多个疗程的化疗[2]。持续进行化疗不仅会损伤患者的血管，反复进行穿刺也会使其出现恐惧心理，使用常规的输液装置已经不能满足患者的需求。植入式静脉输液港（Implantable Venous Access Port，IVAP）是一种新型的输液装置。与进行常规输液相比，应用IVAP进行输液可有效降低患者发生感染的风险，明显减轻患者的痛苦，减少护理人员的工作量，提高患者的生活质量[3]。本文主要是分析IVAP在对妇科恶性肿瘤患者进行化疗中的应用、相关并发症的预防及处理方法。

1 IVAP的概念及植入方法

IVAP是一种植入皮下的深静脉置管输液装置，主要包括导管和港座两部分。导管尖端需经颈内静脉或锁骨下静脉置于上腔静脉至右心房的入口处，港座则需要置于置管静脉同侧锁骨下区域的皮下组织，用无损针刺入港座即可为患者输液[4]。有研究结果显示，在理论上，IVAP的留置时间可达19.2～38.5年[5-6]。根据植入部位的不同，IVAP可分为手臂静脉输液港和胸壁静脉输液港两种类型。临床上主要使用胸壁输液港对妇科恶性肿瘤患者进行化疗。植入胸壁静脉输液港主要分为以下四个步骤：1）选择患者的颈内静脉进行穿刺。待穿刺成功后，递送导丝（长度约为20 cm）。2）在穿刺点处横向充分扩皮，使切口长约1cm，引入导管鞘，置入导管。3）在锁骨下做一个约为2 cm的切口，制作囊袋。用隧道针沿着颈部切口向囊袋方向做一个皮下隧道，将导管顺利引入囊袋中，常规缝合切口。4）正确穿刺无损伤针，检查针管内有无回血。确认针管内有回血后，正压封闭导管[7]。

2 IVAP在妇科恶性肿瘤患者化疗中的应用

2.1 使用IVAP的适应证及禁忌证

使用IVAP的适应证是：1）患者需要长期或反复地静脉输注化疗药物；2）患者需要长期或反复地接受抽血、输血；3）患者需要长期或反复地输注营养药、抗生素、造影剂。使用IVAP的禁忌证是：1）患者的穿刺部位确诊或疑似发生感染；2）患者的体质和体形不适合使用任何规格的输液港；3）患者确诊或疑似对输液港的材料过敏；4）患者患有严重的慢性阻塞性肺疾病；5）患者患有菌血症或败血症；6）患者的预穿刺部位接受过放射治疗；7）患者的预插管静脉存在血栓或接受过外科手术[8]。

2.2 对妇科恶性肿瘤患者进行置管前健康宣教

在置管前，护理人员应对患者进行健康宣教，为其讲解IVAP的适应证、禁忌证、优点、常见的并发症及处理方法。主管医生全面了解患者的情况，对其进行血常规检查、凝血功能检查、心肺功能检查。主管医生与患者及其家属谈话，指导他们签署IVAP置管的知情同意书。

2.3 对妇科恶性肿瘤患者进行置管后健康宣教

介入科医生在介入室为患者植入IVAP。为患者成功植入IVAP后，应立即对其进行胸部X线检查，确认其导管末端的位置。如果导管末端的位置正常，在为患者输液前，应使用10 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液进行脉冲式冲管，在冲管的过程中密切观察患者的伤口周围有无压痛、肿胀、血肿、渗血等情况。若无以上情况，回抽针管有回血，即可为患者输液。若患者暂时无需输液，可采用大于导管容积两倍的封管液（100 U/mL的肝素液）进行封管。在植入IVAP后的第3天，对患者的切口进行换药。在植入IVAP后的第7天，为患者拆线，告知其在化疗结束或连续使用7天时拔除无损伤针。在没有任何治疗时，指导患者每隔4周到医院冲管。同时告知患者在切口完全愈合后方可洗澡、从事日常活动，避免用力挤压、揉搓港体。叮嘱患者在日常生活中若出现港体异位、局部皮肤肿痛、置港侧肢体肿胀应及时入院就诊。

2.4 对妇科恶性肿瘤患者进行穿刺时护理

在穿刺前，护理人员仔细检查患者注射底座周围的皮肤有无红、肿、热、痛及感染，使用七步洗手法洗手，佩戴无菌手套。将无损伤针与装有10 mL浓度为0.9%氯化钠注射液的注射器相连，并将注射器中的空气全部排尽。以输液港的注射底座作为中心，先用浓度为75%的酒精由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋式消毒患者穿刺部位的皮肤，消毒的范围逐渐扩大。然后使用碘伏溶液对穿刺部位进行消毒，确保消毒部位的面积为10 cm×12 cm。对患者进行穿刺的方法是：护理人员对注射底座进行定位，用左手的拇指、食指和中指固定注射底座，将输液港拱起的中心作为穿刺点。护理人员用右手持无损伤针，自三指的中心处垂直刺入穿刺针，直达储液槽底部[9]，若针体有轻微的落空感，抽回血确认针头的位置无误，再用10 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液对输液港进行脉冲式冲洗，粘贴好无损伤针，用透明敷料固定无损伤针。

2.5 对妇科恶性肿瘤患者进行拔针时护理

在患者化疗结束或连续使用7 d的IVAP时，需为其拔除无损伤针。在拔针前，护理人员使用10 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液进行脉冲式冲管，再用大于导管容积两倍的封管液（100 U/ mL肝素液）进行封管[10]。护理人员严格按照七步洗手法洗手，自下而上揭除透明敷料，再次按照七步洗手法洗手。护理人员用左手的拇指与食指固定输液港座，用右手持无损伤针，垂直轻柔拔针，并检查拔除的无损伤针是否完整。拔除无损伤针后，使用棉球按压穿刺部位5 min，直至此处不出血。

3 妇科恶性肿瘤患者使用IVAP期间常见并发症的临床表现、诱因、预防及处理方法

为妇科恶性肿瘤患者使用IVAP期间较为常见的并发症包括导管堵塞、导管相关性血栓、药物外渗、导管相关性感染、导管夹闭综合征。

3.1 导管堵塞

3.1.1 导管堵塞的临床表现及诱因导管堵塞的临床表现是：回抽无回血或回抽困难、输液不畅、推注的阻力大。引发导管堵塞的原因是：1）护理人员未正确使用脉冲式正压封管法，药物残留在导管内，未形成涡流，导致血液回流。2）在为患者输注两种不同化疗药物的间期未按要求冲管或冲管不充分，导致药物沉积。3）在为患者输注血液制品时或使用输液港抽血时，冲管不充分，使血液残留在导管内。4）患者体内的血液处于高凝状态，在两次化疗的间歇期未按照要求每四周维护一次港座。

3.1.2 导管堵塞的处理方法 1）当回抽无血时，首先确定无损伤针的位置，确保无损伤针在港座内，未发生偏离。护理人员可以请示主管医生，对患者进行胸部X线检查，查看无损伤针的位置及导管的位置和走向，排除导管发生弯曲、折叠或异位的可能。2）护理人员反复使用肝素盐水进行冲管并回抽冲管液。若阻力较大，不可强行冲管。3）若使用肝素盐水对导管进行冲洗的效果不佳，护理人员可请示主管医生，遵医嘱使用5000 U/mL的尿激酶进行溶栓处理。然后使用容量为20mL的注射器向导管内注射2mL的尿激酶（5000 U/mL）。15min后，将输液港中的尿激酶和血凝块抽出。若抽不到回血，可重新灌注尿激酶（在4 h内如需重新灌注需将尿激酶溶液稀释3倍）。导管恢复通畅后，使用生理盐水彻底冲管并进行正压封管。4）若导管堵管严重，无法注入2mL的尿激酶（5000 U/mL）或阻力太大，需采用负压方式灌注尿激酶。用容量为20mL的注射器抽取10 mL配置好的尿激酶，连接三通阀。护理人员用一只手固定注射器，用另一手反复回抽注射器，使之形成负压，使三通阀在负压状态下转向另一侧。使用同样的手法负压抽动针栓，反复进行此操作。抽出回血后，使用生理盐水彻底冲管并进行封管。5）若进行上述治疗均无效，请介入科医生进行会诊，酌情为患者拔管。

3.1.3 导管堵塞的预防措施 1）在化疗结束后或两次化疗的间歇期，正确进行脉冲式正压封管，以产生正、负压而形成涡流，将黏附在导管壁上的药物冲洗干净。2）在为患者输注不同化疗药物的间期，用浓度为0.9%的氯化钠注射液或浓度为5%的葡萄糖注射液充分冲管，避免药物之间发生反应而使药物沉积。3）在为患者输注血液制品或经输液港为患者抽血时，需用浓度为0.9%的氯化钠注射液将导管充分冲洗，更换新的肝素帽或输液接头。4）置管后，责任护士告知患者在两次化疗的间歇期应每四周维护1次输液港，维护输液港时必须使用正确的方法进行冲管、封管，在健康手册上注明维护输液港的日期。

3.2 导管相关性血栓

3.2.1 导管相关性血栓的临床表现及诱因导管相关性血栓的临床表现是：回抽无回血、输液不畅且患者伴有颈肩部疼痛或置管侧肢体肿胀。引发导管相关性血栓的原因是：1）患者既往有血栓史或血脂异常。2）患者患有恶性肿瘤，其血液处于高凝状态。3）患者因输注化疗药物引起血管壁受损，血管内有血栓形成[11]。

3.2.2 导管相关性血栓的处理方法 1）护理人员请示主管医生，对患者进行胸部X线检查、血管彩超检查，了解患者血管内血栓的形成情况。2）遵医嘱为患者使用尿激酶进行溶栓，同时为其皮下注射低分子肝素钙或让其口服抗凝药。溶栓后，需关注患者有无出血倾向，定期检查其凝血功能。3）抬高患者置管侧的肢体。

3.2.3 导管相关性血栓的预防措施护理人员使用正确的方法进行脉冲式正压封管，为患者输注化疗药物、血制品及经输液港为患者抽血后要彻底冲管，定期维护导管[11]。

3.3 药物外渗

3.3.1 药物外渗的临床表现及诱因药物外渗的临床表现是：敷料被浸湿，导管及穿刺点有漏液，局部疼痛、肿胀。引发药物外渗的原因是：1）护理人员未按正确的方法进行穿刺，无损伤针未刺入注射座底部。2）为患者使用的无损伤针过短，未达到注射座底部。3）无损伤针固定不牢，透明辅料粘贴不紧密。4）导管锁脱落、导管破裂、穿刺隔或注射座损坏。

3.3.2 药物外渗的处理方法 1）护理人员立即停止为患者输液，将肝素帽与容量为10 mL的空针相连，尽可能抽净外渗的液体。2）护理人员拔出无损伤针。若为患者输注的是非腐蚀性药物，无需进行特殊处理，可重新使用无损伤针进行穿刺，并妥善固定无损伤针。若为患者输注的是腐蚀性药物，需使用18 mL浓度为0.9%的氯化钠注射液、1 mL的地塞米松磷酸钠注射液、1 mL的利多卡因注射液对外渗区域进行扇形封闭处理，同时可以使用浓度为50%的硫酸镁对穿刺部位进行湿热敷处理。3）若患者出现导管锁脱落、导管破裂或穿刺隔损坏的情况，护理人员应及时与介入科医生联系，给予患者妥善处理。

3.3.3 药物外渗的预防措施 1）护理人员熟练掌握穿刺置管的方法，为患者选择合适型号的无损伤针。2）妥善固定无损伤针，确保透明辅料粘贴紧密，告知患者避免进行剧烈运动。3）在冲管、封管、经小壶给药时，应选择容量大于10 mL的注射器，避免加压给药。

3.4 导管相关性感染

3.4.1 导管相关性感染的临床表现及诱因导管相关性感染的临床表现是：局部表现为置管部位红肿、切口渗液，全身表现为发热。引发导管相关性感染的原因是：1）输液港的使用不规范，未严格遵循无菌操作的原则。2）患者的免疫力低下，进行常规化疗后出现骨髓抑制的情况。3）患者进行多个周期的化疗后其血液中白细胞的数量明显减少[12]。

3.4.2 导管相关性感染的处理方法 1）一旦发现患者的置管部位出现红肿、渗液的情况，应暂停为其使用输液港，立即为其伤口换药，然后隔天换1次药，直至其伤口愈合。2）从外周静脉及输液港抽取血液进行血培养，确认患者是否发生输液港感染，遵医嘱为其使用合适的抗生素进行治疗。3）必要时可使用红外线机对患者的伤口进行照射。

3.4.3 导管相关性感染的预防措施 1）护理人员正确掌握输液港的使用方法，严格进行无菌操作。2）做好对患者及其家属的健康宣教工作，指导患者在两次化疗的间歇期到正规医院进行输液港的维护。3）化疗结束后，患者若出现骨髓抑制的症状，应及时入院就诊，避免引发感染。4）使用高浓度的抗生素为患者封管[13]。

3.5 导管夹闭综合征

3.5.1 导管夹闭综合征的临床表现及诱因导管夹闭综合征的临床表现是：抽不出回血，推注药物稍有阻力，患者需要保持一定的体位（如抬臂或取坐位）才能确保输液通畅。导管夹闭综合征的诱因是：在对患者的锁骨下静脉进行穿刺置管时，穿刺点接近或超过锁骨中线内侧，导致导管在进入锁骨下静脉前通过锁骨与第1肋骨间的夹角。患者在日常活动时，锁骨与第1肋骨间夹角出现开合样剪切运动，导管反复受到挤压摩擦，进而破损或完全断裂。

3.5.2 导管夹闭综合征的处理方法护理人员请示主管医生对患者进行胸部X线检查，确认导管夹闭的程度。根据导管夹闭的程度采取不同的处理方法。若患者的导管未变形，不需要进行处理。若患者的导管已经变形，但没有出现管腔狭窄的情况，定期对其进行胸部X线检查，观察其导管的情况。若患者的导管变形、胸腔狭窄，酌情为其拔出导管。若患者的导管横断，应立刻将其导管取出[14]。

3.5.3 导管夹闭综合征的预防措施 1）根据患者的实际情况选择合适的导管置入方法。2）为患者置入导管后，在透视机下观察，可让其活动穿刺侧肩部，以评估导管的管腔是否狭窄。