崔金涛教授治疗不寐的学术思想及医案一则

卢丽君，夏 瑜

（武汉市中医医院，湖北 武汉 430014）

“不寐”的病名首见于《难经》，也被称为“目不瞑”、“不得眠”。该病是一种以经常不能获得正常睡眠为特征的病证。病情较轻的不寐患者可表现为入睡困难、寐而不酣，病情严重者可出现彻夜不寐的现象，严重影响其身心健康和社会活动功能[1]。中医是从整体出发，调整人体内气、血、阴、阳、营、卫的偏盛与偏虚，一人一证一方，故在治疗不寐方面有独到的优势。现代中医界普遍认为，不寐的病位在心，与脾、肝、肾密切相关。但崔师通过整理中医古籍，并结合自己的临床所见、所感、所悟发现，不寐不仅与脾、肝、肾相关，还与肺关系密切。人体是一个有机的整体，脏腑的病变可相互影响，导致不寐的发生。在本文中，笔者简述了崔师治疗不寐的思路，并附医案一则，以飨同道。

1 古代医家对不寐的论述

《黄帝内经》是我国最为重要的经典著作之一，对后世的影响极大。其分册之一《灵枢·邪客》中记载：“行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，认为人的睡眠是卫阳营阴相合的结果[2]。后世的医家将该理论奉为经典，将不寐的病理机制归为各种因素导致的阴阳失调、阴阳失交。汉代医家张仲景的《金匮要略》中有关于不寐的记载：“虚劳虚烦不得眠”，且拟定了具有养血安神、清热除烦功效的酸枣仁汤治疗该症[3]。肝藏魂，有相火内寄。虚劳则气血不足，使虚热内生。相火扰动心火，则魂无所归，夜寐不宁。明代医家张景岳认为，脾居中焦，为后天之本，可化气生血。若劳倦太过、思虑困脾，则脾胃失司，运化无权，营亏血少，心神失养，表现为心神不宁、夜寐不安。张景岳在《景岳全书·不寐》中记载：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”[4]。医学丛书《古今医统大全·不寐候》中有云：“有因肾水不足，真阴不升而心阳偏亢，不得眠”[5]。肾为水脏，位居下焦，属阴脏，与心遥相呼应。心火下呈于肾，故肾温运有序。肾水上交于心，则心阴以润。心肾相交，水火既济，神明得安，夜寐得宁。若素体阴虚，抑或房劳太过，肾精亏损，阴衰于下，不能上交于心，则火盛神动，水火不济，以致心肾失交而失眠。清代的唐容川认为，不寐的发生与肺脏相关，并在《血证论》中提出:“肺病不得卧者……卧则肺叶举而气益上，故咳而不得卧”[6]。肺朝百脉，主治节，可调节全身气机的通畅。若因各种原因致使肺气上逆，发为咳嗽、气喘，则可致邪扰神明而不寐。

2 崔师对不寐的认识

2.1 心与不寐的关系

心者，君主之官，神明出焉。寤寐由神所主宰，不寐的病位总属于心。人体是一个有机的整体，火痰瘀之邪、气血阴阳的偏颇亦或五脏的失调，任何一环失衡均可扰乱心神，导致不寐发生。在对不寐患者进行诊治时，在治疗其病因的同时，还需对其心脏进行调控。正如《素问·生气通天论》中所言：“阴平阳秘，精神乃治”。恢复患者全身寒热虚实、气血阴阳的平衡，对预防和治疗其睡眠问题具有积极的意义[7]。

2.2 肝与不寐的关系

肝能调达情志。喜怒忧思等情志过极均可导致脏腑的功能失调，从而可引发不寐[8]。暴怒伤肝，肝气郁滞，气郁化火，邪扰心神；喜笑无度，心神涣散；暴受惊恐，神魂不安。崔师认为，现代人处于较大的竞争压力之下，每多情志异常，夜不得寐。而且，肝主疏泄，体阴而用阳，“人卧血归于肝”。若肝失疏泄，血不归肝，肝体不畅，肝用不足，则神魂受扰，寐卧不宁。肝属木，心属火，肝木太过，母病及子，心脏受邪而不寐。肝脾同居中焦，肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾之运化。若肝木乘土，肝脾不调，则脾之运化失利，气血化生乏源，血不养心而人不寐。肝在五行中与心母子相生，与脾相互为用，与肾精血同源，在治疗肝之不寐的同时，需兼顾心、脾、肾等脏器。

2.3 脾与不寐的关系

脾之不寐的临床特点可归纳为食少纳呆、脘腹胀满、思虑太过、体倦乏力等。常饮浓茶、咖啡、酒料等厚味之品均可损伤脾胃，使脾胃不和，中焦升降不利，清气不升，浊气不降，上扰心神，引发失眠。脾在志为思，思虑过度则气血乏源，心营亏而阴血耗，故有“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”之说[9]。脾为后天之本，能安养五脏。肾为先天之本，内寄元阴元阳。五脏之阴非此不能资，五脏之阳非此不能发。若脾不养肾，使肾阴不足，不能上济于心，则可使心火偏亢，引发失眠。

2.4 肾与不寐的关系

肾为水脏，主藏精，为封藏之本。心得肾之助，故能安眠。若肾精不足，肾阳不充，不能上以温养心阳，则可导致阳虚不寐的情况发生。戴元礼在《秘传证治要诀》中有云：“年高人阳衰不寐”，即年高之人若久病体弱，往往真元虚损、肾阳衰疲，在临床上常表现为手足不温、畏寒怕冷、夜尿多、大便溏、失眠、睡眠轻浅等[10]。年轻人若房劳过度、熬夜、嗜食辛辣，可使肾阴虚损、肾精失充，不能接济心火，进而使心火亢盛，导致阴虚不寐。这类患者往往可出现潮热汗出、倦怠乏力、五心烦热、不寐多梦等症状。对于这类患者，用六味地黄丸和交泰丸进行化裁治疗往往可取得良好的疗效。另外，肾藏精、肝藏血，肝肾同源，肝肾在病理生理方面常相互影响、相互为病，从而可影响心神。

2.5 肺与不寐的关系

受唐容川《血证论》的启发，结合自己的临床经验，崔师认为，肺以降为顺，肺主肃降，可使在外、在上之阳气入敛于阴分。阴阳相合，故能安寐。若肺宣肃失司，引发咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，则可使神为邪扰而不得卧。而且，肺居上焦，与心同居胸中，傍心之左右，且与心经络相通。肺为心之相傅，具有辅心行血之效，肺之宗气亦可注入心中，化赤为血。若肺气逆乱，则可影响心神而导致不寐。肝主升发，亦主肃降，二者相互协调，使机体的气机升降有序。肝气升发太过，木火刑金，或肺气不降，肝木之气亢盛，皆可扰乱心神。肺卫属上焦，病邪侵袭上焦肺卫，则邪盛正衰，可进一步影响中焦脾胃，使肺脾受损，气血失衡，心神受扰。另外，肾主纳气。肺病日久，病深邪亦深，可引发喘息、气短，使气机不能下及于肾。肺虚可致肾虚，肺肾二脏可共同影响心神。

3 典型病例

患者王某，男，27岁，因睡眠质量不佳1个月，于2021年1月22日就诊。患者于1月前在受凉感冒后出现咳嗽（以干咳为主）、无力、脘腹胀满、食欲不佳等症状，且其咳嗽的症状在夜间加重，导致睡眠质量较差。患者自行服用阿莫西林胶囊1周后，咳嗽的症状明显缓解，但睡眠质量未明显改善。患者夜间的睡眠较浅，寐不解乏，白天的精神状态不佳，伴有胸闷不适、倦怠乏力的症状，且时有头晕，无头痛、心悸的症状。其二便可，舌淡，苔白，脉缓无力。患者的证机概要为：肺气不足、脾胃虚弱、怠惰嗜卧。其病情被确诊为急性失眠，治法为健脾益肺、安神益智。崔师采用升阳益胃汤加减对患者进行治疗。该方的药物组成及用法为：黄芪15 g，人参、防风、茯苓、白术、枳实、厚朴、柏子仁、酸枣仁、白芍各10 g，炙甘草6 g。水煎服，分早晚2次温服。每日服1剂，连服7剂。二诊时，患者自诉其上述的症状已明显好转，并补充病史“平素怕冷”。其舌淡，苔白，脉缓。在上述的基础方中加入桂枝10 g，嘱其继续服用7剂。后患者未再就诊，对其进行电话随访的结果显示，其诸症已除。

按语：该患者系素体虚弱，致外邪袭肺，邪气入里，损伤脾胃后发病。肺为娇脏，遇外邪侵袭时肺首当其冲。肺失宣降，肺气上逆而发生咳嗽、胸闷不适。“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。夜间阴寒偏盛、阳气衰微，若外邪侵袭，使阳气受损，卫外不固，则肺失宣降之职愈显，患者夜间咳嗽的症状也越加明显。崔师从张锡纯《医学衷中参西录》中记载的阿司匹林石膏汤中得到启发，认为阿莫西林等抗生素性偏寒凉，能退外感之发热。本例患者的身体瘦长，平素脾胃虚弱，服用阿莫西林后其脾胃损伤的程度加重，故其出现脘腹胀满、食欲不佳的症状。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃虚弱则气血不足、清阳不升、清窍失养，故其有倦怠乏力、头晕的症状[11]。升阳益胃汤首见于《内外伤辨惑论·卷中》，由李东垣所创，主治脾胃虚弱、怠惰嗜卧，兼见肺病、阳气不升。崔师运用升阳益胃汤化裁对本例患者进行治疗，一则助阳以健脾，二则补肺以益气。该方中的党参、黄芪、茯苓、白术可健脾益胃。脾胃健运，则气血有源，方能支撑各脏腑功能的运转。防风可升举清阳，将精微营血上奉于心脑，还可与黄芪、白术（玉屏风散）配伍，卫外为固，防止外邪再次侵入。白芍、炙甘草可酸甘敛阴，和营养血，养心安神。崔师认为，补益必行气，否则精微营血易于雍滞，产生内热，故在本方的基础上加用枳实、厚朴，以舒畅行气，输送精微营血至他脏。外加柏子仁、酸枣仁可养心安神。二诊时，患者自诉平素畏寒，一则因气血不足、身体虚弱，二则因卫阳不足、温煦无力。崔师在上方的基础上加用桂枝，合炙甘草，共辛甘化阳，使卫阳温润有力。

4 结语

《难经》有云：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”。五脏藏志，五志异常均可导致不寐发生[12]。然而，不寐的病因、病机繁多，切不可归为一脏。五脏本属一体，相互为用。心为五脏之大主，其余四脏气、血、阴、阳、寒、热、虚、实的偏盛、偏虚均可影响阴阳的维系、气血的调和，引发不寐。而且，在临床中，各脏器相互影响，相兼为病，故治疗中一定要辨其根本，明其理，并以主脏为切入点，兼顾他脏，以调整脏腑气、血、阴、阳、寒、热、虚、实的平衡，使阴平阳秘、精神乃治、神和志宁。