基于“肺与大肠相表里”理论治疗老年性肺炎研究进展*

张琼，钱义明，姚颖

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院急诊医学科，上海 200437；2.上海市崇明区第三人民医院内科，上海 202153）

老年性肺炎指的是65岁以上老年人所患的肺炎。不论发展中国家还是发达国家，肺炎均是导致老年人死亡的主要原因之一。随着中国人口老龄化的发展，老年性肺炎的发病率正在逐年增加。对于老年性肺炎的治疗，西医认为积极抗感染，促进痰液的排出，营养支持，增强机体免疫力等一系列治疗措施会有不错的疗效，但是，在实际临床诊治过程中发现，由于现今医学的发展，滥用抗生素及耐药性的产生，及其肝肾毒性等副作用，老年性肺炎的治疗仍然成为棘手问题之一[1]。然而，根据中医基础经典理论之一“肺与大肠相表里”，结合辨证论治的方法，中医在治疗老年性肺炎上取得了良好的临床疗效，现总结如下。

1 中医对于“肺与大肠相表里”的认识

根据中医基础理论，在生理状态下，肺与大肠就是脏与腑阴阳表里配合关系。肺主宣发，将体内津液和水谷精微物质分别布散至全身皮毛、腠理、脏腑等各处，是大肠得以濡润的基础，使大肠不至于过燥而失其传导功能，发生便秘、大便干结等症状，犹如“河道不枯，舟能行之”。肺主肃降是大肠传导功能的动力源泉，正如唐宗海《医经精义·脏腑之官》说：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”[2]因此，肺气的肃降，有助于大肠传导功能的发挥；大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降，两者之间保持着一个动态平衡状态。大肠“传导之官”也，大肠腑气通降，则秽浊之气从大肠而出，才能保证肺气升降正常[3]。因此，大肠以通为用，肺气以降为和，一通一降，相互影响，相互制约，相互依存，相互为用，人体的生理机能才能正常运作。

在病理状态下，肺与大肠也是相互作用，相互影响的。例如：外邪袭肺，肺失宣降，肺气郁滞，痰热壅肺，可引起大肠传导失常，出现便秘。正如《素问·咳论》曰：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢”。[4]反之，若大肠传导失常，又可引起肺失于肃降，出现胸闷气促等症状。如《读医随笔·卷三》曰：“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。[5]而且，肺主一身之气，若肺气不利，痰热久壅结于肺，易生痰酿毒，热毒久郁必伤及气血，耗气伤阴，影响肠腑正常传导，大便秘结，便秘日久，痰、热、瘀毒无从可除，邪无路可出，菌毒内生，反而加重肺部症状，形成一个恶性循环。

因此，中医认为肺与大肠具有生理配合，病理相关的联系，很好地体现了阴阳、表里相输相应的“脏腑相合”关系。

2 西医对于“肺与大肠相表里”的认识

对于“肺与大肠相表里”关系，不少的现代医学研究表明其存在着组织胚胎学、免疫学上的互相关联。从胚胎学角度来看，肺气管由肠的前肠发育而来，呼吸道上皮和腺体由原肠内胚层分化而成，它们的结构来源是相同的。这可能成为肺与大肠相表里这一理论的结构基础。而且，近年来，大量的实验和临床验证，发现肺与大肠在生理与病理上确实存在着物质相关性，如VIP、SP、CCK等方面，从这些物质的含量变化和功能表达方面，可以证实肺与大肠是存在一定物质相关性的，从而进一步证实“肺与大肠相表里”理论的正确性[6]。郑旭锐等[7]通过动物实验研究表明，肠病和肺肠合病模型大鼠出现了肺组织CCK8、CGRP、SP、VIP表达的变化，而其他脏器心、肝、脾、肾组织 CCK8、CGRP、SP、VIP 表达未见明显变化，而且，肺肠合病组肺组织中CCK8、CGRP、SP、VIP表达变化比单纯的肠病组明显，这似乎说明“肺与大肠相表里”理论具有一定的特异性，大肠的病变只是影响到了肺，而并未影响到五脏中的其他四脏，而且肺和肠之间还存在互相影响的情况，这为“肺与大肠相表里”理论又提供了一定的实验依据。

从微生物学角度来看，肺与大肠之间的微生态也有一定的关联。一般来说，当机体处于正常生理状态下，机体与正常菌群之间保持着一个动态的微生态平衡，常驻菌与宿主的微环境形成一个相互依赖又相互作用的微生态系统。然而，当这种平衡一旦被打破的话，机体的微生物状态就会失去平衡，从而引发疾病，肺与大肠也不例外。近来，胥靖域等人[8]通过动物实验研究表明：肺病可影响肠道菌群的变化，肠病也可反过来影响肺部菌群的变化，肺肠同病则对肺部和肠道菌群均有显著影响。郑旭锐等[9]也通过动物实验得出：在肺与肠道病理状态下，或者肺肠同病状态下，肺与肠道之间的菌群变化是相互影响的。同时为“肺与大肠相表里”理论提供了部分有利的微生态实验依据。

由此可见，西医认为肺与大肠在组织胚胎学，微生物学上具有一定的关联，相互影响，相互作用。

3 “肺与大肠相表里”理论对老年性肺炎的临床意义

3.1 中医对于“肺与大肠相表里”理论在老年性肺炎中的认识 中国医学认为老年性肺炎属风温肺热病，临床上多以咳嗽，咳痰，发热，气喘等为主症。而且，老年患者大多年事已高，机体渐衰，脏腑功能渐弱，对于其病因病机，国内外医家认为正气不足是老年性肺炎发病的基础，热、毒、痰、瘀为标，贯穿于本病的始终[10-11]。廖周旭[12]经过临床研究发现痰瘀、热毒和虚证是老年性肺炎的基本证候特点，朱勇[13]认为肺、脾、肾亏损是发病的根本，肾气不足导致机体免疫力下降，肺气不足导致卫外功能减退，易感外邪，致肺失宣降，痰湿内盛，蕴而化热而致病。徐艳秋[14]通过对老年性肺炎患者的临床观察研究，认为其病机关键是痰、热、毒互结，病位在肺，涉及他脏。李猛等[15]认为正气亏虚是老年性肺炎发病内因，热毒炽盛、痰瘀互结是发病因素，以虚实夹杂为主要病机贯穿疾病始终。由此可见，老年性肺炎总的病机是以正气不足为发病基础，热毒损肺为发病和进展的关键。正气不足指老年患者机体渐衰，或有宿疾，损伤正气，肺卫不固，常兼痰瘀积蓄而伤正；热毒损肺指热毒袭肺，生痰酿毒聚瘀，伤津耗气，损肺体之用。

根据上述中西医对于“肺与大肠相表里”理论的认识，结合老年性肺炎总的病机，可见运用“肺与大肠相表里”理论来治疗老年性肺炎直切病机，恰到好处。中医认为肺主宣发肃降，若痰、瘀、热毒等病理产物壅结于肺，会导致肺气不利，失于宣肃，或热灼津液致使肺燥津亏，水液代谢失常，进而影响肠腑传导功能，使这些痰、热、毒、瘀易积聚于肠道，导致腑气上逆，气机升降失常，继而再次上扰肺脏。因此，利用该理论，保持肠腑功能畅通，因势利导，引痰、热、瘀、毒等病理产物从肠腑而出，邪有出路，则肺气得平，痰热得除，淤毒可化，诸症可消。而且，这些病理产物去除后，则肺气得平，津液可复，肺体得护，正气可存，诸本之症可解。

3.2 西医对于“肺与大肠相表里”理论在老年性肺炎中的认识 西医认为，肠道是人体最大的细菌、内毒素产生地和储存库。在病理状态下，人体肠黏膜的损害会导致肺脏受损。因为当肠黏膜屏障受损时，可致肠腔内的细菌与内毒素大量繁殖并吸收入血，随着血液循环，首先到达肺脏，引起肺脏病变。同时，细菌、内毒素也在破坏肠道功能，使其肌张力下降，肠蠕动减弱，肠管扩张，毛细血管通透性增加，从而大量的炎性物质渗出，肠道细菌大量地繁殖、移位，进而迫使肠病及肺，肺病及肠，形成一个恶性循环，互为因果。研究表明，当肠道感染细菌时，通常内皮素（ET）会刺激巨噬细胞，中性粒细胞在肺组织周围黏附，聚集和激活，对肺脏首先造成损伤[16]。如果，加强机体的胃肠蠕动，加快肠道内病原体及毒素的排出，促进机体的新陈代谢，利于病灶的清除，而且还能降低炎症因子及介质对机体产生的炎症损伤反应[17]。黄增峰等[18]通过临床研究也得出促进肠道蠕动、保护肠屏障、改善肠道的缺血再灌注损伤、减少肠损伤带来的肠源性内毒素血症、降低炎性介质、保护靶器官。刘恩顺等[19]通过动物实验发现：通腑泻肺法可以有效降低大鼠全身炎性因子肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-1β、IL-6、IL-10表达水平，降低血浆D-乳酸、DAO及肺肠组织分泌型免疫球蛋白A（sIgA）含量。

同时，发现老年性肺炎患者除了会出现发热、咳嗽、咳痰、气喘、胸闷等常见肺部症状外，经常会伴有大便干结等临床表现。究其原因，一方面是由于老年人胃肠蠕动功能减弱，多有便秘等宿疾，另一方面是由于老年人基础疾病多，需长期反复住院治疗，或长期卧床休息，或活动不便等各种因素导致出现大便干结、便秘等肠腑功能紊乱症状。有研究发现，老年人的便秘发生率很高。国内有研究资料统计发现老年人的便秘发生率为15%～30%，比青壮年高2～3倍。而且，严重的排便障碍会导致肠内细菌的转移，引发肠外脏器的感染，其中肺脏首当其冲。叶建红等[20]通过建立便秘大鼠模型发现便秘模型大鼠在“肠病”时，其肠道菌群会发生紊乱，从而导致肺部微生态也随之改变，各种类型的菌群均发生了显著的变化，引起菌群紊乱生态失衡。陈海龙[21]研究发现，由于肠道细菌转移而导致的肠外脏器感染中以肺部感染的发生几率最高。现代医学研究表明：老年性肺炎发病过程中常有多种促炎细胞因子参与炎症调控，其中以IL-1和TNF-α最为重要。惠毅等[22]运用大鼠动物模型研究发现TNF-α和IL-1含量在肺肠合病组中明显高于肺病组和肠病组。

3.3 运用“肺与大肠相表里”理论治疗老年性肺炎的临床意义 现今，随着“肺与大肠相表里”理论的各项研究的不断完善，许多医家在临床诊治老年性肺炎疾病中，越来越重视“肺肠同治”的原则，且均在临床上取得了不错的临床疗效。如王璐[23]进行了60例老年性肺炎的临床疗效观察研究发现，早期应用下法治疗老年性肺炎患者有较好的疗效，可缩短住院时间，较快改善患者症状，且无不良反应。晋玉梅等[24]将60例老年性肺炎随机分为用中药饮片（清金化痰汤+三子养亲汤加减）、穴位贴敷、中成药静脉制剂应用配合西药的治疗组与单纯西药治疗本病的对照组各30例进行临床观察，最终得出中医综合配合抗生素治疗，能有效地提高其抗病能力，保护胃肠功能，减轻肠道负担，降低气道炎症，改善临床症状，疗效满意。吕超等[25]人运用肃肺通腑法治疗临床上重症肺炎患者，尤其是重症肺炎伴有大便不通的老年患者均有不错的临床疗效。钟相根等人研究发现宣白承气汤具有调节肺组织氧化/抗氧化失衡、黏液高分泌、黏膜免疫、气道重构、炎症反应、神经肽分泌等作用[26]。孟繁甦[27]通过随机对照试验发现宣白承气汤加减治疗痰热壅肺型重症肺炎疗效确切，且无不良反应。若年老体弱患者，不宜口服给药者，可选择保留灌肠，既能有效地通肠腑，又能防止峻猛之药攻伐伤正。李志尚等[28]将86例老年社区获得性肺炎（CAP）患者随机分为西医常规联合宣白承气汤加味治疗的治疗组和西医常规治疗的对照组进行临床研究，最终得出治疗组的总有效率明显高于对照组，治疗组能降低血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、白细胞（WBC）、N%、降钙素原（PCT）、IL-6、TNF-α、CD8+的水平，提高机体免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 A（IgA）、CD4+、CD4+/CD8+水平，抑制炎症反应，提高免疫力，改善症状。

在实际临床诊治中，许多医家根据老年性肺炎疾病不同的发病阶段，结合老年患者的特殊体质，不同的临床特征，进行“肺肠同治”的辨证施治。有些医家根据疾病的不同阶段，认为在疾病初期，肺胃较甚，可清肺胃之热，兼通腑泻火，可酌情用些大黄、厚朴、竹叶、石膏等，但应注意其药量及疗程，切勿苦寒败胃，伤其正气；老年患者大多正气渐虚，久病伤正更甚，故在疾病中、后期，应当注意其正气的培固，如肺阴亏损者，宜滋阴润肺通腑，可选芍药、麻子仁、玄参、麦冬等；如肺气亏虚者，宜益气通腑，可选用黄芪、党参等；若久病入络，导致瘀、热、毒内壅者，活血通腑法最为适宜。若当老年患者出现痰热壅肺兼阳明腑实之急危重症时，临床上应运用泻肺、通腑、活血治疗，急下体内痰热、瘀血等实热积滞，使内蕴之热邪速祛，以救阴液，即所谓“釜底抽薪，急下存阴”之法。但时宜终病即止，一旦临床症状有所缓解，即调整药物及用量，及时注重培护脾胃之气，以防损伤后天之本，变生他证。如钱义明等[1]就根据肺与大肠相表里理论对于疾病初期、中后期的不同证型进行辨证施治，以通腑法为主，根据其病机的不同，辨证施治，分别予以清肺通腑，润肺通腑、益气通腑等治疗。有些医家根据患者的寒热虚实的不同进行辨证论治，若患者阴亏内热型，可滋阴润肺兼润肠通便，可酌情予其生地黄、玄参、麦冬、玉竹、花粉等药以滋阴增液、肺肠两润；若患者肺气虚寒型，可补气温肺、益气润肠，予其人参、黄芪、肉苁蓉等药；若患者肺热肠燥型，可清肺润肠，则予其黄芩、桑白皮、瓜蒌仁等药既清肺热，又润肠燥。如陈武君[29]认为通腑调肺法在实际临床治疗中对于肺系疾病有保护肺的效果，临证时可以根据表里寒热虚实不同，又可分为通腑清肺法、通腑宣肺法、通腑泻肺法、通腑润肺法4法辨证施治。还有些医家认为“肺肠同治”中对于肠腑的治疗，不能仅仅局限于“通下”，而应更广义地去理解和运用治疗原则，只要能促进腑气通畅的治疗方法均可运用，如泻下、理气、消食、化痰、清热、温阳、滋阴等，临床上应根据病情的不同，采取不同的治疗[30]。

由此可见，在临床诊疗中，运用“肺与大肠相表里”理论，秉承“肺肠同治”原则，根据患者疾病的不同阶段、不同证型，灵活地辨证论治老年性肺炎有良好的临床疗效，它能清肺热、利肺气、祛痰浊、畅腑气，使肺气得平、痰热得除、喘嗽得息。

4 总结

中医药治疗老年性肺炎有着显著的优势，尤其是运用“肺与大肠相表里”理论在临床上治疗老年性肺炎已经在中医学及西医学领域中都得到了充分的肯定。近年来，各方面的研究表明，肺与大肠之间有一定的物质基础，具有生理上及病理上的相关性，这为进一步进行该理论的研究提供了有利的临床基础。然而，对于该理论运用在老年性肺炎治疗上，“肺肠同治”原则中的具体治疗方法还没有规范统一，仅仅单一笼统地以为是“通下”，这是不太客观的。需要在具体的治疗方法上做进一步的研究，完善相关研究细节，制定统一规范的治疗原则、治疗方法以及疗效评价标准。目前，临床上的研究大多关注炎症指标，在今后的临床研究中，还可以进一步完善关于免疫方面指标的研究以及对于肝肾功能影响等不良反应的研究，以期进一步发挥中医药在治疗老年性肺炎上的优势，为临床诊治老年性肺炎提供更宽广的思路，为打破临床治疗上的“瓶颈期”尽绵薄之力。