秋水仙碱中毒致死法医学鉴定1 例

安永明，黄惠结，张志威

1.定西市人民检察院，甘肃 定西 743000；2.南京医科大学，江苏 南京210029

1 案 例

1.1 病史摘录

牛某，女，29 岁，某年12 月25 日13：00 许，不明原因出现恶心、呕吐、腹泻等症状，继而出现疲乏无力、发热、尿量减少、四肢肌力下降、右前臂瘀斑等临床表现。12 月26 日08：50 入住某院，查体：脉搏117 次/min，呼吸19 次/min，血压12.0/8.0 kPa（90/60 mmHg），全身皮肤干燥，脱水貌，口唇、颜面略苍白，全腹轻压痛。既往有乙型肝炎、右肾慢性肾盂肾炎病史。入院当日至12 月31 日，白细胞、中性粒细胞、红细胞、血红蛋白、血小板、总蛋白、白蛋白均呈进行性下降，天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酐、血浆凝血酶原时间、凝血酶原时间比值、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均高于正常值。乙型肝炎病毒DNA 定量测定4.70×106IU/mL（正常为阴性）。12 月26 日上腹部CT 平扫示：部分肠管胀气。12 月31 日胸部CT 平扫示：右肺炎症，双肺间质渗出并双侧胸腔积液。髂后骨髓穿刺检查：骨髓增生低下，粒系细胞占3%（正常参考值40%～60%）、红系细胞占3%（正常参考值20%左右）、粒红比值1∶1（正常参考值2∶1～4∶1）。粒系细胞以中性杆状核、分叶核粒细胞为主，红系细胞增生降低，成熟红细胞形态大小不一，血红蛋白填充良好。淋巴细胞无明显增减，全片未见巨核系细胞，血小板少见。血液涂片检查：白细胞、粒细胞、淋巴细胞减少，血小板少见。成熟红细胞形态不一，血红蛋白填充良好，每个高倍视野平均可见5 个白细胞，未见有核红细胞。诊断“急性胃肠炎”，血培养未检到病原微生物，予以抗感染、抑酸、护肝、保肾补液、纠正凝血功能、维持电解质稳定等对症治疗，症状好转不明显。6 d 后出现血压骤降、心脏停搏，经抢救无效死亡。死亡原因为多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾衰竭）。

1.2 尸体检验

尸表检查：尸斑呈深紫红色，尸斑内见大量散在的暗红色出血点，以背部为著。双眼球结膜下见点片状出血。右前臂前侧及右侧大鱼际肌处广泛出血，注射针孔周围出血明显。

尸体解剖：头皮下见多量点状出血，右颞部蛛网膜下腔出血。双侧胸腔见血性液体约200 mL。双肺表面及叶间裂点片状出血，双肺高度淤血，心外膜下见散在点状出血，肝体积增大，颜色淡黄，胃黏膜下见点片状出血，小肠、结肠浆膜下及肠系膜可见散在点片状出血，宫腔内见凝血块。

组织病理学检验：脑膜及脑实质小血管高度扩张淤血。全脑各叶蛛网膜下腔均可见出血，以额、颞叶为著。部分蛛网膜下腔可见单核细胞。部分区域实质可见灶性出血。血管周隙及神经周隙明显增宽。心肌纤维广泛断裂，间质血管高度扩张淤血。全肺各叶见弥漫性的肺泡腔多量水肿液及红细胞，部分肺泡腔内可见多量纤维素渗出，未见炎症细胞浸润。间质血管及肺泡壁毛细血管扩张淤血。肝小叶中央静脉周围多数肝细胞脂肪变性。部分区域汇管区纤维结缔组织增生伴淋巴细胞浸润。右肾可见多个肾小球玻璃样变性，肾小管萎缩消失，间质纤维结缔组织增生伴淋巴细胞浸润。左肾未见明显异常。间质血管及肾小球毛细血管扩张淤血。胰腺周围组织多量出血。胃肠黏膜层见散在数量不等的淋巴细胞浸润。肝、脾、胃肠等器官间质血管扩张淤血。

法医病理学诊断:肺淤血、水肿伴弥漫性肺泡内出血，脑水肿伴多发蛛网膜下腔出血，肠黏膜坏死伴出血，右肾慢性肾盂肾炎，慢性胃炎，肝细胞脂肪变性，子宫黏膜、宫颈黏膜出血，胰腺周围软组织灶性出血，全身多器官淤血。

1.3 毒（药）物检验

擦拭疑似呕吐物的卫生纸、胃壁及胃内容物、心血中均检出秋水仙碱，心血中秋水仙碱质量浓度为8.05 ng/mL。胃内容物及心血中未检出其他毒（药）物。

1.4 案件调查

本案破案后证实，牛某与男友何某因感情及债务产生矛盾，何某冒充制药厂工作人员，利用假身份证从网上购买某生物制品公司秋水仙碱标准品5 支（20 mg/支，纯度≥98%），合计100 mg，于12 月25 日10：00，趁牛某喝冰糖茶时不备，将碾碎的秋水仙碱粉末约25 mg投放到牛某的茶杯内，见牛某喝完后离开。

1.5 鉴定意见

牛某符合秋水仙碱中毒致多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

秋水仙碱是从百合科植物秋水仙的球茎和种子中提取的一种有机胺类生物碱，分子式为C22H25NO6。秋水仙碱是治疗痛风急性发作的经典药物。秋水仙碱本身无毒，但其氧化产物具有剧毒。秋水仙碱中毒发病急速，一般潜伏期为1～3 h。秋水仙碱的致死量为8～25 mg[1]。有文献[2]报道，口服剂量0.5～0.8 mg/kg，死亡率为10%，若剂量超过0.8 mg/kg，则100%死于心源性休克。有口服7 mg 出现致命性中毒的，亦有摄入约35 mg 抢救成功的案例报道[3]。本例死者口服秋水仙碱25 mg 左右，约0.5 mg/kg，已达致死量，且就诊时间晚。秋水仙碱无嗅、味苦，溶于水[4]，投毒容易暴露。

秋水仙碱的毒理作用可能与其能有选择地、可逆地与细胞微管结构的亚单位结合，引起细胞微管结构的功能改变有关。骨髓、胃肠道和毛囊是最脆弱、最容易受影响的器官[5-6]。急性秋水仙碱中毒的患者早期表现为胃肠道症状，并由此引起水电解质和酸碱平衡紊乱，外周血细胞增高，病情进行性加重，2～7 d 即出现骨髓增生障碍，白细胞及血小板减少，肌肉、周围神经病变，肝肾功能严重受损，凝血功能异常。早期死亡原因多为心源性休克、呼吸衰竭，晚期死亡原因为多器官衰竭和败血症[7-8]。组织病理学改变主要以出血性肺水肿、骨髓抑制、细胞少、肝小叶中央性脂肪坏死、肾远曲小管坏死为主。有肝肾功能不全导致药物蓄积造成中毒的报道[9]。本例病原学检查证实，被鉴定人生前患乙型肝炎，有病毒复制，但组织病理学检验未见肝细胞坏死，说明病变较轻。右肾慢性肾盂肾炎亦处于代偿期，虽对秋水仙碱的代谢产生一定影响，但对死亡原因的影响较小，无慢性胃炎、营养不良等病史。本例以胃肠道症状起病，白细胞、血红蛋白、血小板进行性下降，凝血功能严重障碍，肌酸激酶升高、肝肾功能受损，病程变化过程符合秋水仙碱中毒最终因多器官功能衰竭死亡。尸体检验发现，肺淤血、水肿伴弥漫性肺泡腔内出血，肝细胞脂肪变性，胰、肠、子宫出血。结合案情、尸体检验情况综合分析，牛某的死亡原因系秋水仙碱中毒致多器官功能衰竭死亡。秋水仙碱口服后在胃肠道迅速吸收，服药后30 min～2 h 血药浓度达峰值；血浆蛋白结合率低，仅10%～30%；体内分布广，在白细胞、肾、肝、脾、肠道内浓度高；主要在肝内代谢，从胆汁及尿液排出，停药后药物排泄持续约10 d 之久[10-11]。本例住院治疗6 d，从死者心血中检出秋水仙碱成分，代谢时间与文献报道吻合，并从呕吐物中检出秋水仙碱，有助于进一步明确死者毒物接触史。

利用秋水仙碱投毒案例报道罕见，在文献报道的4 例[4，12-14]中，2 例投入饮料中，受害人饮用后发现苦味，未继续饮用，致中毒但未引起死亡，1 例放入胶囊内投毒造成死亡，1 例投入牛奶中造成死亡。本案之所以投毒成功，分析原因可能是茶叶味苦，加之茶水中放入冰糖，掩盖了秋水仙碱的苦味。

通过网购琥珀胆碱、秋水仙碱等有毒化学药品进行犯罪的案件已多有报道[15-16]，作案手段隐蔽性强、社会危害性大。目前，对有毒化学药品监管上存在漏洞，是本案发生的重要原因之一。建议相关职能部门加强处方药物和生物制品的监管并控制网上出售，防止类似中毒案件的发生。

致谢：

在本文资料收集过程中得到甘肃中医药大学王勇副教授、定西市公安局冯建军法医的大力支持和帮助，谨此致谢！