室内装修甲醛超标与新生儿出生缺陷因果关系法医学鉴定1 例

程亦斌，高东，刘宁国

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，2012年10月16日出生，2020年3月30日鉴定时7 岁5 个月。2012 年5 月，张某的母亲王某怀孕3 个月时搬入单位新装修好的办公室工作，2012 年10 月16 日生下张某。2013 年6 月，张某8 个月时被某儿童医院（三级甲等）诊断为脑性瘫痪（以下简称脑瘫）、脑发育迟缓、运动智力发育落后等，2014 年2 月被另一家三级甲等医院诊断为难治性癫痫，此后又陆续被诊断为基因缺失、染色体病等。

王某的办公室在其搬入工作27 个月后（2014 年8 月下旬）经第三方检测，甲醛含量为0.2 mg/m3，9 月中旬再次请另一家机构做第三方检测，甲醛含量为0.142 mg/m3。王某至今未再生育。

在这28 个月内，与王某同一办公室工作的同事，有5 人怀孕，除王某外，其余4 位中：1 位生女，被确诊为“先天性脑发育不良、脑发育迟缓”；1 位生子，被确诊为“复杂性先天性心脏病、先天性胸腺缺如、肺动脉高压”，病因为基因突变，于出生5个月后去世；还有2位无故流产。

王某认为张某的损害后果是由于自己怀孕时办公室内甲醛超标引起的，以张某的名义向法院起诉，要求单位予以侵权责任赔偿。单位未举证王某在怀孕期间有其他危害气体接触史。委托人委托本院对张某所患疾病与甲醛超标之间的关联性（因果关系）进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1 王某病史

2012 年4 月11 日某区妇幼保健院检验：巨细胞抗体IgM 阴性，巨细胞抗体IgG 阳性；风疹病毒抗体IgM 阴性，风疹病毒抗体IgG 阳性。

2012 年5 月25 日某区妇幼保健院检验报告：丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）187 U/L（正常参考值5～35 U/L）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）96 U/L（正常参考值8～40 U/L），嘱注意休息、清淡饮食，口服水飞蓟宾（益肝灵）保肝治疗，1 周后复查：ALT 123 U/L，AST 51 U/L，其他检测血生化指标正常。

2012 年6 月19 日至9 月14 日某区妇幼保健院3 次超声，均提示胎儿生长小于孕周，胎儿脐血流监测未见明显异常。

2012年10月12日因“停经9月余，胎监异常0.5 d”入住某区妇幼保健院。现病史：2012 年10 月7 日停经40 d 查尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）阳性，孕4+月感胎动至今，孕12+1周行首次产检，至今共检10 余次，孕期中胎心胎动好，宫高、腹围、血压正常，孕23 周发现霉菌性阴道炎，予克霉唑治疗后好转。现孕40+5周，来院产检，无应激试验（non-stress test，NST）不满意，自觉胎动正常，门诊拟“胎儿窘迫？”收入院。孕早期否认有腹泻、感冒、发热史，无化学毒物、放射学接触史。既往史：平素健康良好，否认重要器官疾病史，无高血压、糖尿病等，否认肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病史。家族史：1 姐1 弟均体健，否认家族遗传性病史。查体：腹隆，无宫缩，宫高33 cm，腹围103 cm，枕左横（left occipito transverse，LOT；╂+），胎心142 次/min。胎膜未破，宫口未开。尿常规、酮体、蛋白、隐血均阴性，空腹血糖4.11 mmol/L。当日胎心监护：胎心116 次/min，评分6 分，轻度胎心过缓。治疗经过：于10 月16 日阴道分娩一活男婴，体质量3 050 g，Apgar 评分9～10 分，术中出血220 mL。出院诊断：G1P1，孕41+2周，枕左前（left occipito anterior，LOA）平产术，霉菌性阴道炎（治疗后）。

1.2.2 张某父母病史

2013 年11 月14 日某三级甲等医院外周血细胞染色体检查报告：母亲（王某，采集日期2013 年9 月26 日）G 显带核型分析，染色体数均为46 条，未见明显异常。父亲（采集日期2013 年9 月26 日）G 显带核型分析，染色体数均为46 条，未见明显异常。

1.2.3 张某病史

2013 年3 月7 日某儿童医院（三级甲等）脑干诱发电位报告和耳声发射检查报告：双耳听脑干反应（auditory brainstem response，ABR）阈值为30 dB nHL，提示双耳ABR 阈值异常。双耳畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）未引出。

2013 年5 月29 日某儿童医院（三级甲等）放射诊断报告：两侧额颞顶部脑外间隙略增宽，两侧脑白质少，余大脑实质和小脑未见异常信号，各脑池、脑室未见扩大和闭塞，脑沟脑裂无增宽，见胼胝体膝部略薄，中线结构无移位。头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示双侧颈内动脉各段及其分支，双侧椎动脉、基底动脉及其分支显示基本清晰，各血管走行未见明显异常。放射学诊断为两侧额颞顶部脑外间隙略增宽，两侧脑白质少，请结合临床随访除外脑发育障碍。

2013 年6 月18 日某儿童医院（儿童保健所，三级甲等）疾病诊断书诊断：脑瘫，脑发育迟缓。

2014 年2 月22 日至4 月8 日以“抽动38 d”入住某三级甲等医院，出院诊断为癫痫、脑发育迟滞、支气管炎。

2014 年3 月4 日某三级甲等医院视频脑电图监测报告印象：异常脑电图、痫样放电、监测期间多次癫痫事件。

2014 年5 月17 日某儿童医学中心（三级甲等）出生缺陷研究室全基因芯片扫描检测报告：缺失染色体的位置为chr1q43-44。

2018 年11 月9 日某三级甲等医院病情摘要/证明，初步诊断：多发畸形（先天性胎儿畸形），染色体病（1q44 缺失综合征）。

1.3 鉴定意见

被鉴定人张某于2012 年10 月16 日出生，其母亲（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬开始）有在某办公室的超标甲醛接触史，与张某出生缺陷的后果之间可以存在因果关系。

2 讨论

2.1 关于张某所患疾病

根据病史记载，被鉴定人张某出生后，临床先后诊断其患有“脑瘫、脑发育迟缓、癫痫、先天性胎儿畸形、染色体病（1q44 缺失综合征）”等。

脑瘫并不是一种独立的疾病，而是一组复杂的临床症状、体征；脑瘫的定义是出生前到出生后1 个月内，因各种原因导致的脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，常伴有智力低下、发育迟缓、癫痫、视听觉、进食、吞咽、言语、行为等多种障碍，会严重影响儿童的一生。新生儿脑瘫的原因复杂多样，按照发生时间可以分为产前、产时、产后和未知因素4 个方面。近年来研究[1-2]发现，产前因素是脑瘫的主要原因，其次为产时因素。

产前因素[1-2]包括：（1）孕期感染。妊娠期宫内感染是引起胎儿神经发育异常的原因，常见巨细胞病毒、弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒、EB 病毒等。（2）母体因素。母亲孕早期用药是脑瘫发生的高危因素；母亲不良孕产史，如高产次、死胎史、死产史、早产史、习惯性流产史等也是脑瘫的危险因素。母亲暴露在不利其健康的环境下，如环境污染、电脑手机辐射等，以及母亲精神压力过重或不良生活习惯，如吸毒、吸烟、酗酒等均与脑瘫的发病有关。孕妇患癫痫、孕前患甲亢，或者有2 次以上死胎者与脑瘫明显有关。孕期营养不良、贫血可阻碍胎儿大脑和其他组织器官的发育成熟，进一步损伤中枢神经系统，致使脑瘫发生。孕早期叶酸、锌、铜、锰等微量元素的缺乏也与脑瘫密切相关。（3）遗传因素。一些脑瘫患儿可有家族遗传病史，在同辈或上辈的母系及父系家族中有脑瘫、智力障碍或先天畸形等。常见的产时因素[1-2]包括：（1）早产和低出生体重儿。（2）各种原因导致的严重窒息是脑瘫的重要原因。常见产后因素如新生儿高胆红素血症。当然，除了上述因素以外，目前仍有部分脑瘫患者尚未找到相关的危险因素或病因。

根据2014 年5 月17 日某儿童医学中心出生缺陷研究室全基因芯片扫描检测报告记载，张某存在染色体缺失，缺失位置为1q43-44，并提示存在1q43-44 缺失综合征。1q43-44 缺失综合征是人体1 号染色体长臂末端1q43-44 位置存在缺失，常涉及SDCCAG8、AKT3、ZBTB18、HNRNPU、ADSS等多个基因[3-4]。研究[3-4]发现，1q43-44 缺失导致的受累基因与神经发育表型相关，因此1q43-44 缺失的患者临床上主要包括中度至重度智力低下、生长发育迟缓、特殊面容、小头畸形、胼胝体发育异常、肌张力衰退及癫痫等。

2.2 关于甲醛超标和危害作用

甲醛已被公认为是室内空气污染的首要污染物，所致污染存在普遍性、严重性、持久性和隐蔽性等特点，主要由建筑材料、装修材料及家具产生，具体来源于各种人造板材、墙面涂料、胶黏剂、处理剂等化学建材类建筑材料产品。室内甲醛浓度可受到甲醛释放情况、空气流通情况、温度和湿度变化、空间密集程度等因素影响，其中不同材料甲醛释放情况又受到非常复杂的因素（如材料属性、加工工艺等）影响，因此特定空间内的甲醛浓度会随时间发生变化。根据国内外相关研究[5-8]结果，新装修房间内甲醛含量总体上呈由高到低逐渐变化的规律，装修结束后1～3 个月时室内甲醛含量最高，1 年之后才会开始逐步降低。

国家《民用建筑工程室内环境污染控制规范》（GB 50325—2010）规定：学校教室等Ⅰ类民用建筑甲醛含量应≤0.08 mg/m3，办公楼等Ⅱ类民用建筑甲醛应≤0.1 mg/m3。本例中，根据送检的室内空气质量检测报告记载，王某工作的办公室2014年9月中旬检测发现室内甲醛含量为0.142 mg/m3，仍处于超标状态（大于0.08 mg/m3）。根据现有材料已无法对王某在该办公室上班期间（如2012 年5 月上旬以后）的准确甲醛含量进行推测，但根据前文所述室内甲醛含量变化规律可以分析得知，王某在该办公室上班期间的甲醛含量高于检测报告中的含量。因此，现有材料分析认为，王某在办公室上班期间（如2012 年5 月上旬以后）存在超标浓度的甲醛接触史。

室内甲醛超标可以对人体造成一系列损害，尤其对妇女（包括孕期）的生殖功能损害，近年来研究[6]结果发现，甲醛能够穿过胎盘进入胎儿组织，且在胎儿体内聚集浓度高于母体。关于甲醛的毒理研究[9-10]发现，甲醛既可对中枢神经系统造成直接损伤，还可在不同细胞水平上造成DNA 损伤和基因突变，如在染色体水平上可致微核、姐妹染色体交换、染色体畸变，在DNA 水平上可使DNA 断裂，诱导交联以及非程序性DNA 合成，在碱基水平上可造成碱基突变和8-羟基鸟苷的形成等，从而严重影响胎儿的生长发育。有学者对接触甲醛和未接触甲醛孕妇进行比较研究[9-10]，发现接触甲醛的孕妇生育功能受到明显影响，特别是子代出生缺陷发生率增高，出生缺陷以智力低下和先天性心脏病为主；另有研究[6]发现，孕产妇居住环境空气中苯和甲醛含量与胎儿畸形具有明显的相关性。

2.3 关于本例中因果关系

母体孕期各时期有不同的发育特点，其中胚胎期（3～8 周或10 周）是致畸敏感期，孕中期到出生后18 个月是胎儿、新生儿神经系统的快速发育期，因此也是神经系统容易受损的时期。被鉴定人张某母亲（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬开始）所处工作环境中存在甲醛超标，因此王某的超标甲醛接触史在发生时间上与张某胎儿期的神经系统快速发育阶段紧密相关。同时，根据前文所述甲醛的毒理研究和危害，王某接触超标甲醛，在致病机制上具有造成张某胎儿期发生遗传水平损害（如1q43-44 缺失）的可能，单独1q43-44 缺失这一病因完全可以造成张某目前脑瘫、脑发育迟缓、癫痫等一系列损害后果。另外，根据王某产前多次超声检查记录，张某胎儿期于2012 年6月19日至2012年9月14日的3 次生长发育评估结果均落后实际孕期且落后程度呈加重趋势，说明张某胎儿期已经出现损害表现。因此，分析认为王某孕中期（尤其是2012 年5 月上旬开始）在其办公室的超标甲醛接触史，与张某的一系列损害后果（包括1q43-44缺失、脑瘫等）可以存在因果关系。

根据病史记载，2012 年4 月11 日产检发现张某母亲（王某）巨细胞抗体IgM 阴性、巨细胞抗体IgG 阳性、风疹病毒抗体IgM 阴性、风疹病毒抗体IgG 阳性，提示其既往可能感染，但检测时已无感染；2012年5 月25 日开始发现王某ALT、AST 等肝功指标略有异常，接受药物治疗（如口服水飞蓟宾），目前医学研究尚未报道口服水飞蓟宾存在胎儿致畸风险。因此，根据现有材料，王某在怀孕期间因宫内感染、服用药物造成张某胎儿畸形的依据不足。王某于2012 年10 月12 日顺产分娩张某，产后新生儿（张某）Apgar评分9～10分，结果为正常，可以排除张某在围产期和出生时发生缺血、缺氧性脑损伤。王某无明确家族遗传性病史，且2013 年11 月14 日某三级甲等医院对张某母亲（王某）和父亲进行外周血细胞染色体检查，未发现明显异常。

新生儿脑瘫原因复杂，至今尚有未知因素，且尚无直接证据表明接触超标甲醛可以造成人体胎儿的1q43-44 缺失，但是，基于高度盖然性学说和法医学因果关系理论综合分析[11-13]，认为在各种明确的、尚未明确的因素中，以张某母亲（王某）孕中期（尤其是2012 年5 月上旬开始）在办公室的超标甲醛接触史，导致张某一系列损害后果（包括1q43-44 缺失、脑瘫等）的可能性较大，即二者之间可以存在因果关系（具体原因力大小无法判断）。