预防PICC相关性血栓发生的研究进展

2021-12-02邓秀蓉

医学美学美容 2021年20期

邓秀蓉，钟霞，罗茜

（重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院，重庆 404001）

PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）是经外周静脉穿刺进行置管，导管尖端位于上腔静脉中下三分之一，主要应用于中长期静脉输液或者输入化疗药物患者的治疗中，既保护了患者的外周血管，又可以防止药液外渗造成对患者的损伤。PICC 和中心静脉置管比较，前者置管操作更加方便，可以由经过专业培训且取得资质的护理人员操作，因此PICC作为一种输液安全通道，已经广泛应用于临床。但是，PICC相关性并发症更需要受到临床重视。相关研究表明：肿瘤本身就是形成血栓的重要危险因素，肿瘤患者的血栓形成率更高，而通过PICC 进行辅助治疗时，提高了血栓形成的易感性。PICC相关性血栓会增加肿瘤患者的住院时间、住院费用，如果情况严重，则会对患者的生命安全造成威胁，危害性极高。本篇文章，作者通过分析PICC相关性血栓现状，研究其危险因素，进而提出预防策略。

1 PICC相关性血栓的发生现状

PICC相关性血栓指的是置入导管之后，因为血管受到穿刺、机械性损伤等作用，外加患者本身因素，在导管壁、血管内壁出现血凝块。发生后，患者一般会表现为携带导管的肢体出现肿胀、疼痛反应，同侧的腋窝产生显著疼痛，通过彩超检查，导管走向静脉出现完全性的或者不完全性的栓塞。肿瘤患者通过PICC 置管后，血栓的形成率越来越高，一般为PICC相关性血栓。因为肿瘤属于特殊疾病，PICC相关性血栓的发生率远高于其他疾病。和其他中心静脉导管治疗的患者比较，PICC 治疗后患者形成深静脉血栓的概率更高，且主要为上肢出现深静脉血栓，且病情也最为严重。有学者的研究表明：PICC 置管治疗的肿瘤患者发生上肢深静脉血栓的概率高达26%，其原因在于PICC 置入的静脉腔体积较小，会广泛活动于上肢静脉中。

2 肿瘤患者发生PICC相关性血栓的危险因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 肿瘤因素

因为疾病的原因，大多数肿瘤患者机体中的白细胞会异常升高，化疗药物会刺激胃肠道，从而使患者出现恶心、呕吐等不良反应，另外，患者还会发热，代谢率显著升高，通过退热治疗，患者会大量出汗，流失大量体液，导致血液出现高度粘滞，同时，PICC 还会受到合并症、化疗药物的影响作用，导致患者的身体功能越来越差，大多数患者需要长时间卧床休养，这也会影响血流速度，进而于血管以及导管中形成血凝块，从而引发PICC相关性血栓。除此之外，肿瘤的疾病类型和PICC相关性血栓具有密切的联系，比如：多发性骨髓瘤以及淋巴瘤患者的血液会产生见处于高凝状态，容易引发导管相关性血栓。有关学者的研究结果表明：发生PICC相关性血栓患者中，至少65%的患者为多发性骨髓瘤、白血病。因为白血病患者形成血栓的概率本就极高，单核细胞和白血病细胞互相作用后，就会释放出大量的肿瘤坏死因子，从而损伤血管内皮，进而形成血凝块，产生PICC相关性血栓。

2.1.2 合并疾病

肿瘤患者的病情比较十分复杂，一部分患者还会出现高血压、糖尿病等生理性慢性疾病，以上因素，均会增加PICC相关性血栓的发生率。有学者的研究结果表明：通过对照研究，健康人群和高血压患者相比，高血压患者的血液黏度高于健康人群，形成血栓的概率更高。还有一项对照研究表明[1]：通过PICC 支持治疗，没有出现上肢深静脉血栓患者和形成上肢深静脉血栓患者相比，后者的血糖更高。糖尿病属于血栓前状态，血糖水平越高，就会增加血液黏度，还会对血管内皮造成损伤，进而提升血栓的形成率。如果患者合并高血脂，其血流变学指标还会出现一定的变化，患者的凝血功能异常，血流速度降低，从而越发容易形成血栓。肿瘤患者需要长期化疗治疗，化疗会影响患者的胃肠功能，降低其食欲，从而增加贫血率以及低蛋白血症率。如果患者合并贫血，其身体功能就会变得越来越差，活动量大大降低，血液流动速度变慢，从而形成血栓。除此以外，合并贫血的肿瘤患者，一般会采用皮下注射促红细胞生成素，同样会增加血栓形成率。肿瘤患者一般会出现免疫抑制反应，机体被病原体入侵后，感染率明显提升，PICC 相关性血流感染，会促使患者形成静脉血栓，从而提升风险。发生感染后，血液中会存在大量的炎症因子，进行生物学反应，开启身体凝血机制，并且如果患者合并感染，其会产生程度不同的发热，体液大量蒸发，血液黏度会因此升高，进而形成血栓。另外，有一项研究表明：合并症的数量和PICC相关性血栓的形成具有密切联系。

2.2 导管因素

肿瘤患者发生PICC相关性血栓和血管的穿刺以及导管类型的选择具有密切的联系。通过研究表明[2]：通过贵要静脉进行穿刺置管的患者，PICC相关性血栓的形成率最低，经肘正中静脉次之，经头静脉形成PICC相关性血栓的概率最高。而经左上肢或者右上肢置入导管的血栓形成率无明显差异。除此之外，导管种类不同、置入时机、置管次数君和PICC相关性血栓的形成具有密切联系。

2.3 输入药物因素

肿瘤患者一般会采用输注化疗药物、营养剂进行治疗，而药物的输入均会对PICC相关性血栓的形成产生影响。病情严重的肿瘤患者，一般会少量进食，或者出现呕吐、腹泻等不良反应，部分患者无法进食，还会出现营养不良等不良反应，因为肿瘤疾病的特殊进行，其血液会长时间处于黏稠状态，输入营养液，就会增加血液黏稠度，血流速度也会大大降低，从而增加PICC相关性血栓。少数肿瘤患者的血小板会大大降低，止血功能以及凝血功能会出现异常反应。除此之外，血液制品容易在导管壁、血小板上聚集，从而提升PICC相关性血栓的发生率。大多数的肿瘤患者需要长期、反复静脉化疗，患者会受到药物的反复刺激，其血管壁会受到化学损伤，严重伤害血管内膜，导致血管收缩，使血流动力学发生改变，进而形成血栓。

3 肿瘤患者PICC相关性血栓的预防措施

3.1 置管前有效评估

PICC 穿刺之前，需要对患者的血管情况进行有效评估，选择完整、无破损的上臂静脉置入PICC，首选的静脉为贵要静脉，次之为肘正中静脉，尽可能的不选择头静脉进行穿刺，另外，需要通过FCOG 表评估肿瘤患者的功能状态，如果患者的功能状态较差，就需要鼓励患者做床上肢体运动，使血液循环得到改善，从而对血栓形成进行控制，置管之前，需要对肿瘤患者疾病严重程度以及疾病史进行全面了解，对患者的近期胃肠功能、代谢情况以及发热情况进行观察，如果患者大量流失体液，则需要做好补液治疗，对血液粘滞度进行控制，如果患者为淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血栓形成率较高的患者，需要在置管前，对患者的凝血功能进行检查，如果血液处于高凝状态，需要先做抗凝治疗；对于白血病患者，护理人员以及医生需要对患者的病情进行密切观察，随时做好冲管、封管、抗凝剂的使用准备，如果患者存在高血压、糖尿病等患者，则需要在置管前，对患者的血液粘滞度进行检查。

3.2 强化培训护理人员

3.2.1 强化培训PICC 专科护理人员

PICC 导管相关性血栓的形成和置管者的技术水平离不开关系。有研究发现[3]：置管后形成血栓的患者中，超过90%的患者，置管时由专业护士新手操作。所以，对新手护士进行强化培训是十分重要的。医院需要定期举办PICC 置管理论、实践培训，培训后可以互相沟通、交流，取长补短，既能够查缺补漏，又能够互相提高PICC 置管技能水平，从而提升一次性置管成功率，降低穿刺次数。

3.2.2 强化培训肿瘤科护士

置入PICC 之后，导管的维护需要患者、家属、护士三方共同合作。在置管期间，护士需要增加查房次数，给患者以及患者家属普及置管中的注意事项。另外，医院需要定期开展PICC 的相关技能培训，提升护士的应变能力。有研究表明[4]：通过对患者以及患者家属介绍PICC 置管的注意事项，PICC相关性血栓形成率明显低于一般护理的患者。由此可见，肿瘤科护士不但要注重自身PICC 技能的提升，还需要给患者以及患者家属做好健康教育，三方共同合作，降低PICC相关性血栓的形成率。

3.3 抗凝剂的使用

肿瘤患者PICC 导管的相关性血栓的治疗仍然没有一个明确表示。国内外多数学者已经系统性研究PICC相关性血栓的治疗。有学者的研究表明：如果患者发生PICC相关性血栓后，可以给予患者阿司匹林、尿激酶或者低分子右旋糖酐进行控制。还有学者的研究表明[5]：通过尿激酶溶栓联合生理盐水对导管继续宁反复冲洗，可以促进导管畅通，临床疗效优良。其他学者表明[6]：肿瘤患者可以服用低分子肝素进行康宁治疗。但是，通过反复化疗治疗后，患者的血小板水平降低，另外，疾病本身会降低血小板水平，如果通过华法林治疗，会使患者出现较多的负面作用，因此，临床不推荐华法林治疗PICC相关性血栓患者。