电子胃镜在肥胖代谢手术围手术期的应用

姜舒文，董志勇，宋二飞，王存川

当代社会经济快速发展，人们生活水平改善迅速，能量过剩导致的肥胖症发病率在世界范围内逐年升高，而我国肥胖症患者人数已跃居世界第一［1］。肥胖代谢手术作为治疗肥胖症的重要手段之一，已在全球范围内被广泛应用［2-4］。我国的肥胖代谢手术，依靠长期科普及良好的减重效果逐渐被需要做手术的肥胖症患者所接受，手术例数也呈逐年上升趋势［5］。电子胃镜作为上消化道病变的重要检测手段，在上消化道疾病的早期排查及治疗中起关键性作用［6，7］，也成为肥胖代谢外科手术应用中的重要角色。

胃镜检查是一种医学检查方法，借助胃镜经口置入，检查食管、胃、十二指肠上段的病变。胃镜从初期带有镜子的长金属管，至带有摄像设备的软管，发展为现在纤维内镜、电子内镜等，逐渐完善，结合各类染色技术、窄带成像结合放大胃镜技术等为黏膜起源的早期病变的诊断提供了巨大便利和诊断的准确性［8-10］。同时胃镜检查也存在局限性，在无痛麻醉的情况下，患者检查过程中多无明显痛感、无上腹不适感等，但此检查尚不可认为是无创检查，部分学者认为，在胃镜检查期间，除黏膜意外损伤外，胃镜会对贲门、幽门开闭造成一定影响［11，12］，且检查费用也较脱落细胞学检查更加昂贵。本文将结合本中心经验，重点讲述电子胃镜在肥胖代谢手术围手术期的应用，探讨围手术期不同阶段胃镜检查的作用及适用范围。

1 围手术期术前应用

胃镜检查在肥胖代谢手术围手术期术前应用中多为完善或排除术前诊断，包括胃肠道肿瘤、各类上消化道黏膜病变、食管炎、食管裂孔疝、胃肠间质瘤等，必要时可同时行相应的治疗［13-15］。各国相关指南推荐术前检查中包括消化道及影像学检查，但对术前是否行胃镜检查部分学者仍持否定意见［16，17］。

反对观点指出胃镜为有创检查，且检出的需要继续治疗的疾病发生率低，因此对肥胖代谢手术患者不建议术前常规行胃镜检查，应结合患者病史、体征及拟行的肥胖代谢手术方式决定［16，18，19］。支持的意见则认为上消化道疾病早期病变多无病史、体征表现，且部分疾病需术中同时处理，如食管裂孔疝、胃间质瘤等，另外，肥胖本身是消化道肿瘤风险因素，术前因常规检查来排除去，对手术方案也起指导作用［20-22］。

结合本中心实际临床操作和经验，本中心拟行肥胖代谢手术患者术前常规行胃镜检查。一方面，胃镜检查可完善术前诊断，并排除上消化道肿瘤，对拟行胃旁路术患者的远端胃筛查十分必要［20］；另一方面，部分胃食管反流病及食管炎的患者术前并无症状表现，需胃镜检查明确反流性食管炎分级，判断有无食管裂孔疝，对拟行袖状胃切除术患者的手术方式选择尤为重要［13］，必要时需改变手术方式以治疗反流，降低术中情况的不可控性以提高手术安全性并保证术后治疗效果。术前胃镜发现浅表性胃炎、胃十二指肠溃疡、或幽门螺旋杆菌感染者，可指导术前或术后内科治疗药物的使用。

2 围手术期术中应用

胃镜检查在肥胖代谢手术围手术期术中应用多分为两种情况，一为术前无法耐受胃镜检查的患者行此检查。病态肥胖症患者行胃镜检查时，受检查室条件限制，麻醉医生多不建议行无痛胃镜检查，因此会出现部分患者无法耐受术前胃镜检查的情况。对于此类患者术中胃镜检查的意义同术前检查，且在手术室条件下，胃镜检查多无限制因素。此外，术中胃镜可替代支撑胃管起引导作用，必要时可在术中观察吻合口、黏膜切缘是否存在缝合点出血或腔内出血，并在首次术中处理。

二为首次手术出现并发症后修正手术的患者行此检查。袖状胃切除术后出现胃漏并发症时，若早期治疗效果不佳，需待组织水肿期度过后形成瘘道，行修正手术治疗，此类患者需术中行胃镜检查，首先确定瘘口数量、位置、范围，为术中操作定位，修补后再次检查有无胃漏［23-26］。术中胃镜检查或导引是袖状胃切除术后胃漏瘘管形成患者的修正手术中的重要步骤，能极大程度地提高修正手术的成功概率，一定程度上减少再次手术的发生概率［27］。

3 围手术期术后应用

胃镜检查在肥胖代谢外科手术围手术期术后的应用为术后出现并发症的治疗手段。在袖状胃切除术后发生胃漏并发症情况下，急性期时使用胃镜于胃漏处使用薄膜支架支撑胃腔，保持通畅的腹腔引流及肠内、肠外营养下，有胃漏愈合可能［28-30］。此方法对急性期胃漏有一定治疗意义，但同时存在支架移位、胃腔狭窄、胃漏无法愈合等情况，需再次行修正手术，甚至全胃切除术的风险［31］。

胃旁路术后发生胃空肠吻合口出血并发症情况时，可使用胃镜行内镜下吻合口止血的方法治疗，包括局部喷洒止血药物、血管套扎、止血夹等。此类方法多用于术后吻合口出血保守治疗无效时使用，且仅在胃空肠吻合口处出血可用。极少数情况下内镜下止血效果不佳时需再次手术探查继续治疗。

此外胃镜检查在肥胖症患者的治疗中，除围手术期使用外，还有诸多应用，包括内镜下袖状胃成形术、随访复查等。内镜下袖状胃成形术指内镜下于胃内定位后，经腔内抓取黏膜，三角折叠缝合胃壁全层，实现胃腔缩小达到袖状胃成形［32］。此技术因其并发症严重及设备条件要求、技术难度等在国内开展较为缓慢［33］，仍需继续探索。肥胖代谢外科手术术后需患者长期随访，保证饮食、生活习惯改变并维持减重长期效果，胃镜检查可直接观察切缘、吻合口处愈合情况，排除吻合口溃疡、出血高发并发症发生情况，并判断有无胆汁反流、食管炎等问题，辅助指导内科药物治疗［2，34］。

4 结语

胃镜检查在肥胖代谢外科中起到了完善术前准备、指导手术方案，在修正手术及术后长期维持减重效果起重要作用，同时继续开创独立的内镜手术新技术，可见其在肥胖代谢外科中的重要性，也对减重外科医生提出了新的要求——掌握必要的胃镜操作技术，促进学科间的共同进步。未来望肥胖代谢外科能推进临床多学科合作发展，共同为健康中国事业保驾护航。